难治性肾病综合征使用中西医治疗的进展

师建慧 孙 硕

（1 河南中医药大学研究生2016级，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学研究生2017级，河南 郑州 450000）

难治性肾病综合征是指对糖皮质激素产生抵抗、依赖和（或）反复发作的原发性肾病综合征［1］。该病临床发病机制较为复杂，临床治疗十分棘手，预后较差，且长期服用糖皮质激素给患者带来较多毒副作用，加重患者的身心及经济负担。中医药在治疗该病方面有独特的辨证论治优势，大量的临床研究治疗效果颇佳，对延缓肾脏损害，降低蛋白尿，减少并发症，具有重要的临床治疗意义。现笔者将近年来的研究总结如下：

1 中医对难治性肾病综合征的认识

根据该病典型临床表现，应归属于中医学的“水肿”“癃闭”“尿浊”“虚劳”“腰痛”之列。《景岳全书》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相关之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见早已经认识到该病与肺脾肾三脏有关，临床上大多学者也认同该观点。邵朝弟［2］教授认为本病可划属“水肿”“尿浊”“虚劳”等中医学范畴。根据病因可分为外感与内伤。外感有体虚感邪，风寒湿热外袭，水湿浸渍，或疮毒内归等。内伤以素体薄弱，饮食不节，劳烦过度以及病情延误等。上述病因使肺、脾、肾功能失调，水液输布失常，精微不固，则见“水肿”“尿浊”，病情迁延不愈，耗伤正气，日久可致“虚劳”“癃闭”“关格”及“肾衰”等疾病。孙伟教授［3］认为本病发病不外乎虚实，虚则责之于肺脾肾三脏，实则责之于水湿、湿热、瘀血等。水湿贯穿疾病始终，损伤正气、阻碍气机，进而致伤阳、化热、瘀血形成。邪盛正衰，湿热瘀血互结，疾病顽缠难愈。周恩超教授［4］认为该病病机当属“本虚标实”，本虚即肺脾肾功能失调，气血阴阳虚损；标实即痰湿、湿热、瘀血等病理因素。肺脾肾失司，水液代谢失常，水湿内停，病程日久，化生湿热、瘀血之邪；肾气虚无以固摄，精微下泄；正虚邪实，亦可致癃闭、关格之危象。

2 中医的辨证论治

张毅［5］运用数据挖掘整理出该病较为多见的证型有：脾肾阳虚证、湿热证、气阴两虚证、血瘀证、阴虚火旺证，进一步经关联规则得出临床上常用中药治疗该病主要涉及补虚药、清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、收涩药等。武润洁［6］总结周恩超教授治疗难治性肾综临床经验，将该病分为四种证型：（1）正气亏虚型：若肺虚，治以固肺实表；若脾虚，治以淡渗利湿，健脾和中；若肾虚，治疗佐以益肾之品，并伍入理气药以防滋腻壅滞；（2）湿热内蕴型：拟清利湿热为主，常选用清热利湿通淋药物；（3）痰瘀互结型：以化痰行瘀为法，酌情加入虫类药增强逐瘀通络功能，加入补气药增强活血功效，佐入养阴药减少伤阴耗液；（4）风邪扰肾型：治疗以清肺通络，扶正祛风为主。任志英等［7］提出“血不利则为水”来论治该病，认为瘀血贯穿于本病的始终，结合临床治疗经验概括出其治法有：气滞血瘀者，行气活血利水，方选血府逐瘀汤加减；气虚血瘀者，益气活血利水，方选补阳还五汤加减；阴虚血瘀者，养阴活血利水，方选猪苓汤以生地黄易阿胶加桃红四物汤加减；阳虚血瘀者，温阳活血利水，方选桂枝芍药汤加麻黄附子细辛汤或真武汤合济生肾气丸加减。

3 中西医结合治疗

3.1 中药联合西药 周盛杰等［8］将120例患者随机分为观察组和对照组，各60例，基础治疗相同，观察组予以小柴胡汤加减联合小剂量激素多靶点治疗，对照组予以小剂量激素多靶点治疗，治疗周期为 12个月，分别在治疗后3、6、9、12个月时，观察组血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白均明显低于对照组（P<0.05），血红蛋白、Ccr均明显高于对照组（P<0.05），最终观察组的治疗有效率明显优于对照组。

范德墉等［9］将 140例难治性肾病综合征成人患者随机分为观察组和对照组，各70例。对照组予泼尼松、潘生丁和雷公藤多苷等进行基础治疗并对症处理，同时给予环磷酰胺冲击治疗，观察组在此基础上，并给予参芪地黄汤加减治疗，治疗周期 6个月，分别在治疗前、治疗后复查相关指标，结果显示：观察组的总缓解率为87.14%，对照组的总缓解率为65.71%，观察组明显优于对照组 （P<0.05）。

周冬芝等［10］将89例患者随机分为对照组和治疗组，其中对照组 43例，治疗组 46例，给予相同的基础治疗，对照组使用糖皮质激素治疗，治疗组在此基础上加用清益化瘀方辨证加减治疗，治疗周期6个月，复查相关指标及中医证候积分对比，分析结果显示：对照组和治疗组的总有效率分别为76.7%、91.3%，说明清益化瘀方联合激素治疗比单纯激素治疗难治性肾病效果更佳。

王小军等［11］将88例患者随机分为治疗组和对照组，各44例，对照组口服依那普利（10 mg/次bid）、辛伐他汀（40 mg/次 qd） 或非诺贝特（200 mg/次 qd），治疗组口服西药同对照组，同时口服补肾活血方，治疗21 d后进行疗效判定，结果显示治疗组和对照组的总有效率分别为93.18%、47.73%，观察发现补肾活血方配合西药治疗难治性肾病综合征效果优良。

耿凤英［12］将 100例患者随机分为对照组和实验组，各50例，对照组使用强的松联合环磷酰胺及低分子肝素钙治疗，实验组则加用清热解毒活血汤加减治疗，治疗周期9个月，经治疗前后2组疗效对比，对照组、实验组的总有效率分别是80%、94%，对照组明显低于实验组。说明清热解毒活血汤联合西药治疗RNS能够使尿白蛋白降低，血浆白蛋白趋于正常，使患者临床症状得到缓解。

3.2 中药联合激素分阶段辨证治疗 安辉等［13］将120例患者随机分为对照组和观察组，各60例，其中对照组使用标准激素及强化治疗，而观察组在此基础上分阶段辨证配合使用化气增效方、滋阴减毒方和复元固效方治疗，最终治疗结果显示：对照组总缓解率为58.3%，明显低于治疗组的 81.7%。观察发现，在运用激素治疗RNS时，加用中药汤剂进行分阶段辨证论治能够明显提高治疗疗效，并且可以降低不良反应。

吴开春［14］将 54例患者随机分为 2组，各 27例，对照组使用环孢素联合糖皮质激素治疗，实验组则分阶段使用杞菊地黄汤加减、参芪地黄汤加减、济生肾气丸加减配合使用环孢素及糖皮质激素治疗，治疗6个月后，2组进行前后对比，实验组、对照组的有效率分别为92.6%、70.4%，说明中药辨证分阶段联合西药治疗在临床上治疗疗效显著且安全性较高。

王润才［15］针对 80例RNS患者随机分为对照组与研究组，各40例，对照组使用激素治疗，研究组则在激素使用前3周加用黄芪、泽泻、熟地黄、茯苓、山药、党参、山萸肉、白术、车前子、猪苓、防风、牡丹皮、肉桂、炮附片等中药，激素用药中期至减量前配合使用益母草、桑椹、茯苓、蒲公英、山萸肉、牡丹皮、枸杞子、白芍、丹参、生地黄、金银花、山药、车前子、泽泻、连翘等中药，激素用药减量后使用黄芪、太子参、泽泻、车前子、山药、丹参、山萸肉、生地黄、茯苓、麦冬、益母草、旱莲草、三七、五味子、牡丹皮、赤芍等药物配合治疗。治疗周期为1年进行临床疗效比较，研究组总有效率97.5%，对照组80.0%，研究组的临床疗效明显优于对照组。观察发现中药辨证论治联合激素治疗RNS比单纯激素治疗占有优势，用药灵活，能够明显改善临床症状。

刘海军［16］将 100例患者抽签分为对照组和观察组，各100例，对照组使用常规激素治疗，观察组采用中药联合激素治疗，具体如下：初始激素治疗时，口服猪苓、防风、牡丹皮、山药、白术、黄芪、熟地黄、泽泻、车前子、党参、肉桂、炮附片等中药治疗；中期至减量前激素治疗时，口服益母草、桑椹、连翘、白芍、泽泻、车前子、丹参等中药治疗；激素治疗减量后，口服三七、五味子、牡丹皮、赤芍、益母草、丹参、麦冬、山药、茯苓、车前子等中药治疗。治疗后复查相关治疗明显较治疗前好转，且观察组指标明显优于对照组（P<0.05），说明中西医结合治疗RNS疗效确切，能够改善肾功能，降低蛋白尿，值得临床广泛推广应用。

4 结语

难治性肾病综合征是肾脏疾病疑难病症，常规使用激素治疗难以见成效，并且给患者带来一系列毒副作用，不能达到满意的疗效。中西医结合治疗的方法不仅可以对抗激素带来的毒副作用，改善临床症状，减少并发症，延缓病情进展，且可进一步提高患者的治疗疗效和生活质量。目前临床上虽然投入大量的研究，但部分研究样本量较小，实验设计尚欠合理，统计学意义有待考证。所以中医药治疗难治性肾病的研究需要不断深入，不断创新，更好的发挥中西医结合治疗优势，为临床治疗提供更多帮助。