深圳公立医院药品内控管理与成本管理探析

● 连小芸

一、深圳公立医院药品管理现状

作为全国超一流城市，深圳市的公立医院信息化管理系统较为发达，基本能做到从药品申请采购、审批、质检、验收入库、调价、医生处方到药房发药，均通过医疗管理信息系统进行处理。理论上来说，药库药房可以定期根据信息查询系统提供的库存信息对库存药品进行及时盘点，做到账实一致；药品会计可以随时查询医疗信息系统，方便与财务系统数据核对，做到账账一致。而在实际工作中，几乎没有一家公立医院能做到完全账实一致和账账一致。导致该现象的因素很多，主要因素包括但不限于：一、有些医院药库验收后根据送货单将药品信息录入医疗信息系统，而财务部门则因尚未收到供应商开出的发票和药库移送的入库单等因素而未入账，从而造成医疗信息系统与财务账不一致。二、药品结余现象在临床科室极为常见，尤其是内科和儿科，在药品使用过程中常常因为剂量用不到那么多而产生结余药品。各大医院对这些结余药品采取的不同的处理办法也是导致账实不一致的重要原因。直接将结余药品丢弃会造成浪费及环境污染，因此一些医院会允许科室将不存在质量问题且不需要特殊储存的结余药品存放入门诊药房或住院药房，有需要时可以再次领用。但是有些药房在接收这些结余药品时未在药品管理系统中登记入库信息，储存时也未将结余药品和药房的原有药品分开存放，由此造成了药房药品管理混乱，账务不清。三、药库收、发药录入系统时由于工作疏忽、复核不严谨等原因导致录入信息错误，或因科室与药房、药房与药库之间借药而未录入系统等，造成账实不一致。尤其是门诊药房和急诊药房，由于每天收药发药量庞大而复杂，极易产生差错和舞弊，账实不一致的现象就更为严重了。

二、药品内控管理分析

近年来，深圳各市级三甲公立医院积极响应主管部门的号召，强化内控制度，提高精细化管理水平，制定了各类内控管理措施。在药品的管理方面，各公立医院均制定了相应的药事内控管理制度，对基本用药供应目录管理、药品增补及新药引进审批管理、药品品种替换淘汰管理、药品临时采购管理、医院临床用药管理、急救药品及病区药品管理、非临床科室备用药品管理、药库管理等方面进行了制度规范。但是，大多数医院在药品的财务管理方面的规定不够全面和具体。

（一）主要表现以下方面

1.未明确复核机制的建立。由于深圳各公立医院均已实现高度信息自动化，对信息系统的依赖程度也非常高，各医院在制定内控管理制度时未对复核机制的建立做出明确规定。实际上，信息系统的数据来源多为人工录入，报表的自动生成也依赖于取数公式设置的正确性，因此，在日常工作中不应过于信赖信息系统，应当强化复核工作。

2.未具体规定药品盘点的方式和方法。各医院在制度中通常会规定“定期检查药品质量、数量的变化，每月盘点一次”，但对具体的盘点方式和方法未做规定。

3.对药品会计的职责划分不合理。个别医院将药品会计设在药库，负责药品的日常出入库记账，同时也负责药品实物入库管理工作。药品会计既记账又负责实物入库管理，不相容职责未进行分离，不能及时发现并纠正可能产生的错误，不利于有效防范舞弊的发生，也不符合《医疗机构财务会计内部控制规定》第三十四条“建立健全药品及库存物资管理制度和岗位责任制。明确岗位职责、权限，确保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录、付款审批与付款执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督”的规定。

（二）针对上述药品内控管理存在的问题，医院应当先补充、完善制度规定，再据以严格执行

应对措施可从以下方面进行考虑：

1.针对复核机制的建立问题。首先，对药库药房建立录入复核机制，设置专人复核校对，防止药品信息录入差错现象发生；其次，每日下班后对当日的药品收、发情况进行核对，检查所有信息是否已及时、正确地录入系统，确保药品信息录入的完整性和准确性；最后，对系统自动生成的报表进行适当复核，确保报表逻辑关系和数据的正确性。

2.针对药品盘点的方式和方法问题。首先，盘点的组织工作应当由专人负责，按照药品的种类和存放地点对应到具体的责任人，并由药剂科进行抽查和巡查。其次，盘点的时间至关重要，需要合理安排。为避免重复劳动，减少差错，应当尽量安排患者相对较少的时间段进行盘点，且在盘点前确认财务部门已同步入账，药库药房均已做好清库工作。再次，盘点至少应由两人同行，一人清点，一人核对，防止错盘、误盘和漏盘点。另外，可采取抽盘和全盘相结合的方式。药库药房每月至少全面盘点一次，对于常用药品和价值高的药品增加不定期抽盘。全面盘点时由财务部门和内审部门派人负责监盘，发现差错及时处理。盘点时打印盘点记录并由盘点人和监盘人签字存档。对盘盈、盘亏的药品要及时查明原因，上报药剂科主任，情节严重的要上报医院分管领导，按规定审批后进行相应的账务处理。通过盘点，及时发现领用存过程中存在的问题，寻求解决办法和及时报告，防患于未然。

3.对于药品会计的职责划分问题。医院应当按照《医疗机构财务会计内部控制规定》和《行政事业单位内部控制规范》（财会〔2012〕21号）等文件的相关规定进行不相容职责分离，合理设置会计岗位和资产管理岗位的工作职责，确保会计监督工作的有效进行。

三、药品成本管理探讨

近年来，我国不断对药品“零”加成理念进行深化，深圳各公立医院已全面实行药品“零”加成，病患成为了直接的受益者，却给公立医院的运营带来了前所未有的挑战。2018年，深圳各公立医院药品收入占医疗收入总额的比例均已低于30%。以深圳市人民医院为例，2018年药品收入占比仅为24%，当年因药品“零”加成导致减少的药品收入约为1.2亿元。这部分减少的收入应该如何弥补呢？除了调整财政补助和医疗服务价格、拓展医疗服务范围等“开源”措施外，还应当从财务管理层面着手，对药品的成本进行合理把控，以达到“节流”目的。药品成本的管理控制措施可从以下方面进行考虑：

（一）降低药品采购相关配套成本

目前深圳公立医院的药品主要通过全药网GPO平台和广东省药品电子交易平台进行采购，对规范药品采购秩序和降低药品采购成本有很好的帮助。另外，可参照福建省限制配送区域、流通商数量、配送费用、公立医疗机构回款期等措施，以降低药品采购的相关配套成本。

（二）降低药品库存成本

深圳多家公立医院已经开始尝试除紧缺药品和急救药品之外其他药品“零”库存管理，以此来降低药品的库存管理成本和药品过期报废的风险。“零”库存管理模式可以将医院药品的库存压缩到最小状态，一方面降低了因库存占用的资金，另一方面，变库存采购为根据临床要求采购，保证了临床供应，既能满足临床需要不缺药，又能不浪费，不积压药品，加快了药品的流通速度，确保了药品的质量，也节约了人力、物力和对库房的投资，减少了卫生资源的浪费，提高了卫生资源的利用率。

（三）完善成本控制系统

可引进成本核算管理的相关软件进行全成本核算，将医院运营过程中发生的各种成本费用合理分配和归集，按科室进行核算，进行相应的成本分析、经营评价，制定相应的考核指标体系进行成本控制成果考核，促进医院全员成本意识，以期达到成本控制的目的。