酒石酸布托啡诺或右美托咪定分别联合丙泊酚在无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术中的临床疗效比较

蔡日生 王汉兵 杨子文 赖晓红 欧伟明

佛山市第一人民医院（广东佛山528000）

胃镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic vari⁃ceal ligation，EVL），能够有效治疗食管静脉曲张破裂出血，甚至可以防止再出血，降低再出血率，并且已经在临床上得以广泛应用［1-2］。而无痛胃镜的方式则可以更好地避免普通胃镜下因患者咽喉部、食道等受到强烈刺激引发的恶心、呕吐和呛咳等不良反应，提高患者的舒适度，为行胃镜提供了良好的操作条件，也大大提高了患者接受治疗的主动性［3］。一般在行无痛EVL时，都会选用烷基酸类的短效静脉麻醉药丙泊酚作为麻醉诱导和维持，但由于丙泊酚的镇痛效果较差，常常也会使患者在手术过程中因疼痛而出现肢体活动的情况，而加大丙泊酚的用量，又会引发患者出现呼吸抑制等不良反应［4］。右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺受体激动剂［5］，其镇痛和镇静作用较好、半衰期短，不仅可以减少患者对手术过程中疼痛的记忆，还可以降低患者应激反应所造成的损伤［6］，减少患者生理和心理伤害。而酒石酸布托菲诺是一种混合型阿片受体激动拮抗药［7］，主要通过其代谢产物来激活κ受体而形成镇痛作用，其镇痛作用是吗啡的6～10倍，而且起效快、副作用小，可以降低呼吸抑制的发生，提高患者的顺应性，迅速降低患者的疼痛感，提高患者继续接受治疗的积极性。因此，如何更好地弥补丙泊酚在麻醉诱导上的缺陷，对行无痛EVL的手术顺利进行和减轻患者出现术后不良反应具有非常重要的意义。所以，本研究主要观察比较酒石酸布托啡诺或右美托咪定分别联合丙泊酚在无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术中的临床麻醉镇痛效果，为行无痛EVL提供一定的临床依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年5月至2018年4月行食管静脉曲张套扎术的患者共90例，年龄在29～73岁范围内，男48例，女42例，Child⁃Pugh：B⁃C级，ASA：Ⅰ⁃Ⅱ级。剔除标准：严重心肺疾病者，肾功能不全者，精神异常者，镇静药物或阿片类药物依赖者以及药物过敏者。将患者随机分为右美托咪定联合组（A组，30例）、酒石酸布托啡诺联合组（B组，30例）和单纯丙泊酚组（C组，30例）。所划分的三组患者在性别比、年龄、体质量以及ASA分级和Child⁃Pugh分级上差异均没有统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。结果见表1。

表1 不同组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data of different groups of patients ±s

表1 不同组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data of different groups of patients ±s

ⅡC 分组A组B组C组例数30 30 30年龄（岁）49.6±11.2 50.7±12.9 49.8±10.1性别比男/女17/13 14/16 15/15体质量（kg）53.6±11.7 52.4±13.1 53.2±12.2 ASA分级Ⅰ16 17 16 14 13 14 Child-Pugh分级B 15 16 15 15 14 15

1.2 麻醉过程所有患者术前禁食禁饮12 h。协助患者取左侧卧位，有效开放右上肢静脉通道，经鼻导管给予氧气吸入，氧流量4～6 L/min，手术过程中一直通过多功能监护仪来监测患者的心率（HR）、血压（MAP）、呼吸频率（RR）以及血氧饱和浓度（Sp（O2））。其中A组静脉注射阿托品0.25 mg（江苏方强制药厂，国药准字H32020236），2 min后静脉缓慢泵注右美托咪定0.6 μg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085），输注时间为10min，然后静脉缓慢注射丙泊酚1.0⁃2.0 mg/kg（英国阿斯利康公司，浓度为1%，批号H20130535）；B组静脉注射阿托品0.25 mg，2 min后静脉缓慢注射酒石酸布托啡诺10 μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454），然后再静脉缓慢注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，而C组静脉注射阿托品0.25 mg，2 min后静脉缓慢注射丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，所有组在手术过程中均以丙泊酚3～5 mg/（kg·h）维持麻醉，等到患者的睫毛反射消失，呼之不应后插入内镜施行套扎术进行治疗，在胃镜检查的过程中，时刻观察患者的反应来评估患者的镇静状态，以防止患者出现麻醉过深的情况，若患者的肢体不断活动、频繁出现皱眉等表情，表示麻醉的深度不够，则按0.5～1.0 mg/kg的剂量酌情追加丙泊酚。手术过程中必须密切观察患者的生命体征，如果血压低于80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则需要注射麻黄碱10～20 mg，当心率低于50次/min时，则需要注射阿托品0.2～0.5 mg，若术中Sp（O2）＜90%，则需要通过托下颌或简易呼吸器来辅助患者呼吸。3组患者的胃镜操作人均为同一个医生。操作结束后将内镜退出，并立刻停止输注丙泊酚，手术结束后将患者推送到恢复室进行观察，清醒30 min后送回到病房。

1.3 记录指标观察记录患者给药前（T0）和给药后 5 min（T1）、15 min（T2）及 25 min（T3）时的 HR、MAP、RR和Sp（O2），记录手术耗费时间、清醒时间（停药至唤之睁眼，能准确回答自己的姓名、年龄以及位置的时间）和手术过程中丙泊酚的总用量，并对内镜医生满意度评分和不良反应进行比较。其中内镜下视野满意度评分标准为：无分泌物或极少量分泌物，完全不影响视野为满意；分泌物不多，对视野无明显影响为较满意；分泌物较多影响视野，但对操作无明显影响为一般；分泌物很多，影响观察，需反复调整内镜或冲水才能完成操作为不满意。食管蠕动情况满意度评分标准为：食管无明显可见蠕动为满意；食管有可见蠕动，但不影响操作为较满意；食管有较强蠕动，对内镜下操作有一定影响为一般；食管有强烈蠕动或明显恶心呕吐严重影响操作为不满意。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件包对实验结果进行统计分析，所有计量资料均以均数±标准差来表示，进行配对t检验，而计数资料则采用χ2检验。其中当P＜0.05时，表示结果的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间点HR、MAP、RR和Sp（O2）的比较在同一时间点上，C组的HR最高，A组次之，B组最低（P＜0.05），与T0相比，3组在不同时间点的HR均明显降低。其中，A、B两组患者的MAP都在轻微升高后恢复正常，与T0相比，T1时MAP升高的差异具有统计学意义（P＜0.05），而C组在各时间点上MAP没有明显变化。在不同时间点上，3组患者的RR和Sp（O2）均没有发生明显变化（P＞0.05）。结果见表2。

表2 不同组患者在不同时间点HR、MAP、RR及Sp（O2）的比较Tab.2 Comparison of HR，MAP，RR and Sp（O2）in different groups of patients at different time points ±s

表2 不同组患者在不同时间点HR、MAP、RR及Sp（O2）的比较Tab.2 Comparison of HR，MAP，RR and Sp（O2）in different groups of patients at different time points ±s

注：*表示与T0比较，P＜0.05；#表示与单纯丙泊酚组（C组）比较，P＜0.05，&表示与右美托咪定联合丙泊酚组（A组）比较，P＜0.05

组别T0T1T2T3 HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）Sp（O2）（%）A B C A B C A B C A B C例数（n）30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 94.4±4.8 93.2±5.9 94.6±3.9 84.5±10.1 83.8±6.4 84.1±5.7 17.8±2.7 16.9±3.1 17.4±2.6 98.4±8.9 97.9±7.9 98.6±7.3 69.4±6.6*#60.1±4.7*#&77.6±4.1*88.4±5.3*89.1±8.3*86.2±5.2 16.2±1.9 16.1±1.1 16.5±1.7 97.6±7.3 98.4±9.7 98.4±8.1 67.2±5.7*#62.2±5.3*#&75.9±4.7*83.6±8.6 84.0±4.9 84.7±3.8 16.5±2.1 16.2±1.6 16.4±2.3 98.6±8.6 97.2±5.6 97.8±7.2 68.8±7.2*#63.1±6.2*#&76.2±5.3*84.9±7.7 83.4±7.6 85.1±6.3 17.1±1.8 16.7±1.7 17.2±2.1 98.5±9.1 98.3±7.5 98.5±6.9

2.2 内镜下视野满意度和食管蠕动情况满意度评分与C组相比，A、B两组患者在内镜下视野和食管蠕动情况满意度评分中满意和一般的比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而A、B两组之间在满意度评分的差异没有统计学意义（P＞0.05），评分结果见表3。

表3 不同组患者内镜下视野及食管蠕动情况满意度的比较Tab.3 Comparison of endoscopic visual field and esophageal peristalsis in different groups of patients

2.3 患者手术耗费时间、清醒时间及手术中丙泊酚总用量的比较A、B两组患者的手术耗费时间和清醒时间明显小于C组（P＜0.05），而A、B两组之间则没有明显差异（P＞0.05）。另外，C组患者在整个手术过程中使用丙泊酚的用量是最多的，A组次之，B组最少（P＜0.05）。结果见表4。

表4 不同组患者手术耗费时间、清醒时间以及丙泊酚总用量的比较Tab.4 Comparison of time，awake time and total propofol consumption in different groups of patients ±s

表4 不同组患者手术耗费时间、清醒时间以及丙泊酚总用量的比较Tab.4 Comparison of time，awake time and total propofol consumption in different groups of patients ±s

注：*表示与C组比较，P＜0.05，#表示与A组相比，P＜0.05

组别A B C丙泊酚总用量（mg）266.2±53.7*254.9±60.2*#442.3±49.3例数30 30 30手术耗费时间（min）32.1±7.2*31.5±8.3*38.2±5.4清醒时间（min）15.4±4.8*15.1±5.2*17.3±3.7

2.4 不同组患者不良反应发生情况对比A组患者在手术过程中出现了2例短暂性高血压，B组患者在手术过程中有1例低血压，C组患者出现了4例短暂性高血压，经调整后均可恢复；A组有3例患者出现了心动过缓，而B组只有1例心动过缓的患者，C组有4例患者出现心动过缓，经减量处理后都能得到缓解，A、B组患者均未出现呼吸抑制、口干或妄语等不良反应，而C组在加大丙泊酚用量后有3例患者出现了呼吸抑制，经调整后可恢复。

3 讨论

肝硬化患者在临床上最主要的表现是食管静脉曲张，进而破裂出血，首次破裂出血的风险性约15%，随后风险性还会以每年5%～15%的增长速率增加，极大程度地影响了患者的治疗效果，严重者可能导致死亡［8］。因此，临床研究发现，胃镜下行食管静脉曲张套扎术可以结扎食管曲张静脉，使其静脉闭塞，能够很好地控制或避免食管静脉曲张破裂导致的大出血，甚至防止二次出血［9］，降低了肝硬化患者出现并发症的可能性，也提高了肝硬化患者的存活率［10］。但普通胃镜会刺激患者的咽喉部、食道等，引起患者不适，还会有恶心、呕吐等不良反应，增加了内镜医生的操作难度，也可能会使患者出现紧张、躁动的情绪，甚至拒绝继续进行手术。无痛胃镜的出现，不但可以缓解患者因插管出现的不良反应，还可以提高患者在操作过程中的舒适度，有利于内镜医生顺利完成操作，提高成功率［11］。然而，由于丙泊酚的镇痛效果较差，患者会因疼痛引起肢体活动，进而影响手术的顺利进行，但丙泊酚用量过大又会出现呼吸抑制、清醒时间延长等，增加了麻醉的风险［12］。本研究中单纯使用丙泊酚进行麻醉诱导，虽然能够有效降低患者心率，但手术耗时和清醒时间，以及丙泊酚总用量都明显高于联用组，说明单纯使用丙泊酚进行麻醉诱导，对手术的进行和患者都存在较大的隐患。

右美托咪定作为一种较新型的高度选择性的α2肾上腺受体激动剂［13］，其镇痛和镇静作用较好、半衰期短，在各种临床手术中已经得到了广泛地应用，不仅可以减少患者对手术过程中疼痛的记忆，还可以降低患者应激反应所造成的损伤［14］，减少患者生理和心理伤害。罗伟等［15］通过观察不同剂量下的右美托咪定在OPCABG患者手术中对血液动力学的影响，发现右美托咪定能够有效抑制交感神经兴奋，降低心血管的不良发应，保护心脏。而曾雪云等［16］通过比较右美托咪定复合丙泊酚在无痛纤维结肠镜检查术中患者的镇痛效果、起效时间、苏醒时间等临床指标发现，右美托咪定复合丙泊酚能够有效降低呼吸抑制的发生和不良反应，镇痛效果良好。而酒石酸布托菲诺是一种混合型阿片受体激动拮抗药［17］，主要通过其代谢产物来激活κ受体而形成镇痛作用，其镇痛作用是吗啡的6～10倍，而且起效快、副作用小。王祝东等［18］观察比较了酒石酸布托啡诺复合丙泊酚在无痛结肠镜上的临床麻醉效果，发现酒石酸布托啡诺联合丙泊酚应用于麻醉可以有效降低丙泊酚的用量，还可以降低呼吸抑制的发生率，唤醒速度快，镇痛效果好。而姚宏等［19］发现酒石酸布托啡诺应用于无痛胃镜上，可以稳定患者气血指标，减轻疼痛程度，降低不良反应的发生。在本研究中，与T0相比，三组在不同时间点的HR均明显降低，而在同一个时间点下，C组的HR最高，A组次之，B组最低（P＜0.05）；A、B两组患者的MAP都在轻微升高后又会恢复正常，与T0相比，T1时MAP升高的差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明酒石酸布托菲诺联合丙泊酚应用于无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术中，可能会引发心率降低，但经调整后均能逐渐恢复正常。另外，3组患者在不同时间点的RR和Sp（O2）均没有发生明显变化。此外，在内镜下视野满意度和食管蠕动情况满意度评分上，A、B两组患者的满意程度明显高于C组，说明A、B两组患者在手术过程中顺应性更好。而从手术时间来比较，C组患者的手术耗费时间和清醒时间最长，A组略高于B组，但其组间差异并没有统计学意义（P＞0.05）；且B组患者在整个手术过程中使用丙泊酚的用量最少，C组用量最多，其组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明A、B两组能维持麻醉，顺利进行手术的同时，有效降低丙泊酚的用量。而在手术过程中，虽然3组患者在手术过程中出现了部分低血压或短暂性高血压的现象，但是经调整后能恢复正常，A、B两组术后不良反应较少，而C组患者由于不断增加丙泊酚的用量，出现了呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。通过临床研究说明，在行无痛EVL时，丙泊酚需与其他镇痛效果较好的麻醉药联合使用，以此来维持麻醉的同时，降低丙泊酚的用量，减少患者在术中和术后的不良反应，提高患者对手术的顺应性。本研究也很好地反映了丙泊酚和不同麻醉药物联合使用时对患者临床指标和效果的影响，为临床麻醉的药物应用提供良好的依据。但是由于不同剂量的右美托咪定或酒石酸布托啡诺在麻醉过程中可能会有不同的临床效果，所以后续研究中可以针对手术过程中出现的低血压或短暂性高血压等现象，以及临床用药剂量上进行更进一步的探究，并增加临床效果的评价指标，以期寻求更合适用药剂量和配伍，减轻患者在手术中出现的异常反应和疼痛程度，提高手术质量和改善患者的善后。

综上所述，两种联合用药在内镜下食管静脉曲张套扎术中的临床效果均较好，但丙泊酚联合酒石酸布托菲诺可以更好地降低丙泊酚的用量，降低发生呼吸抑制等不良反应的可能性，对比之下，酒石酸布托啡诺联合丙泊酚可能更加适合在临床上推广应用。