医疗保障待遇政策的完善

王宗凡

（中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029）

党的十九大报告提出，要“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。“保障适度”成为新时代确定医疗保障制度保障水平的重要原则。医疗保障制度的保障水平可以从两个方面来理解，一是宏观层面的整体保障水平，通常用医疗保障支出占GDP的比重来衡量；二是微观层面个人保障待遇水平，通常用医疗费用报销水平来衡量。从微观层面来理解保障水平更为重要。毕竟，医疗保障的根本目的是为人们提供可靠的保障待遇，化解个人不可承受的医疗费用风险。本文将从个人保障待遇水平的角度，分析当前医疗保障的保障水平现状、保障适度的“度”在哪、如何实现适度保障，以及如何完善医疗保障待遇政策在适度保障的基础上实现公平保障、充分保障。

1 当前医疗保障制度的保障水平及问题

自1998年全面实施职工医保改革以来，我国逐步建立起以基本医疗保险为主体的医疗保障制度，实现了基本医疗保险的全民覆盖，基本医疗保险的待遇保障水平也不断提高。一是保障的医药服务项目范围不断扩大，基本医保药品目录的品种从2000版的1488种，逐步扩大到2019版的2643种。二是待遇保障水平不断提高，职工医保住院政策范围内费用、实际费用支付比例分别由2009年的78.8%、70.7%逐步提高到2018年的81.6%、71.8%，居民医保住院政策范围内费用、实际费用支付比例分别由2009年的56%、48%逐步提高到2018年的65.6%、56.1%，两项制度的封顶线也分别从最初的职工年平均工资、城乡居民年收入的4倍提高到6倍。

可以说，当前的两项基本医保制度为全体国民提供了较好的待遇保障。不过，也要看到，当前基本医保待遇保障方面也存在不少问题。一是职工医保与居民医保制度间存在较大的待遇差距。职工医保的住院平均待遇水平高出居民医保15个百分点，两个制度参保人群间欠缺待遇公平。二是地区间医保待遇也存在不小差距。比如某省职工医保住院政策范围内支付比例最高与最低的两个统筹地区相差近20个百分点。地区间的待遇差距大表明地区间的待遇公平性不足。三是政策范围内费用与实际费用的支付比例相差大。无论职工医保还是居民医保，政策范围内费用与实际费用的支付比例均相差10个百分点左右，两者的较大差距也使得不断提高医保报销比例（通常是政策范围内费用报销比例）后人们的获得感大打折扣甚至丧失。四是保障不足与保障过度并存。总体来说居民医保待遇水平相对不足；职工医保则待遇水平偏低、过高并存，特别是部分地区职工医保住院待遇达到非常高的水平，部分地方住院支付比例达到95%、98%，个别地方甚至对特殊人群（如高龄老人）的医疗费用给予100%报销。保障不足使得医保制度难以真正化解疾病经济风险，特别是无法化解发生高额医疗费用的过重个人负担；保障过高则会导致个人缺乏自我约束，造成服务的过度使用、滥用和医保有限资金的浪费。而且，少数人群待遇过高（甚至免费医疗）特别容易滋生他人冒用其身份滥用医疗服务、实施欺诈骗保，也会带来大量的医保资金损失。此外，一些地区的过高待遇也会引起待遇攀比，刺激其他地区基于社会压力和政府政绩冲动不得不将待遇水平提高到超出基金支付能力的程度，从而损害制度的安全和可持续性。

2 “适度”待遇水平的确定

从医保制度改革和建设历程看，无论职工医保、还是居民医保，国家层面的相关政策均未对基本医保待遇保障水平给出具体标准或明确的规范，地方政府在设定和调整保障待遇水平方面具有很大的自由裁量权，从而导致不同地区、不同制度和人群之间的保障待遇水平存在较大差异，偏低与过高并存。

待遇差异滋生不公平感，待遇偏低、过高都有弊端，因此，解决一系列待遇保障问题的关键就在于确定“适度的保障待遇水平”。适度的保障待遇水平可以成为各地、各项制度确定和调整待遇水平的标杆和基准，在无法即刻消弭制度、人群、地区间待遇差距的情况下，各地政府部门或提或降，可以向着目标待遇水平不断努力调整待遇政策，渐进实现公平、适度保障的目标。当前，国家医疗保障局已经组建，各项医疗保障制度实现了统一管理，确定和实施适度的保障待遇水平也已具备充分的管理基础。确定适度的保障待遇水平需要回答两个问题：一是依据什么来衡量保障待遇水平适度与否，二是适度保障待遇水平的具体标准是多少。

基本医保的基本功能就是通过互助共济、风险共担来化解个人无法承担的医疗费用风险，基本医保的保障待遇水平设定和调整应该以能够化解大多数人的个人医疗费用风险为目标。因此，基本医保待遇保障水平不能过低，以至于无法化解大多数人的医疗费用风险，导致较大范围发生灾难性卫生支出风险、因病致贫率偏高。但是，基本医保待遇保障水平也不能过高，更不应走向免费医疗。医保第三方支付本就容易滋生医患道德风险，过高保障水平更是会导致大量服务滥用，造成医保有限资源的巨大浪费。因此，设定适度待遇保障水平应该基于两方面的因素来综合考虑。一是灾难性卫生支出的发生率。所设定保障待遇水平应该能够化解大多数人的医疗费用风险，避免大范围发生灾难性卫生支出。二是有效的个人自我约束。也就是个人自付水平达到一定程度，使得个人有意愿约束自己，不至于过度使用、滥用医疗服务，从而减少保障过度可能带来的医保资源浪费。当然，灾难性卫生支出的发生率低于多少意味着大多数人的医疗费用风险得到了化解，以及有效个人自我约束的临界值是多少，需要基于我国的国情（国民收入水平、医疗费用水平、国民费用意识等）来科学的测算和模拟。在目前尚缺乏相关科学研究和模拟测算的情况下，我们可以暂时借鉴国际经验来设定适度待遇水平的初步标准。

二战以后，西方国家实行高福利政策，各国所提供的法定医疗保障几乎是免费的。不过，过度保障带来的是服务的过度使用和滥用，从而给医保基金带来越来越大的支付压力，逐步造成制度不可持续的危机。从1980年代开始，各国逐步引入个人自付政策，让个人承担一定额度和比例的医疗费用，以约束过度医疗，同时也减轻医保的支付压力。目前多数西方发达国家的个人医疗费用自付水平在10%-20%之间。其中，法国和日本的个人自付比例略高一些，在20%-30%之间。另外，世界卫生组织通过研究得出如下结论，个人医疗费用负担降低到15%-20%以下，个人发生灾难性卫生支出的概率可以低到忽略不计。就我国职工医保来看，当前全国平均的政策范围内住院报销比例已超过了80%（81.6%），而且已经连续多年稳定在这一水平、变动不大；实际费用报销比例也超过了70%（71.8%），同样连续多年稳定在这一水平。可以说，我国职工医保的平均待遇水平已经基本达到了部分发达国家的水平，也已接近世界卫生组织认可的适度保障待遇水平。因此，综合国际经验，结合国内实践，可以初步确定将70%-80%的支付比例作为我国基本医保的适度待遇水平的标准，中短期（2025年之前）以实际费用支付比例达到70%为目标，长期（2025年之后）和最终目标则逐步提高到80%并稳定下来长期保持不变。以上设定的适度待遇水平指的是住院，门诊大病的适度待遇水平应与住院相同；考虑到普通门诊统筹的医疗费用水平相对不高，其适度的待遇水平可以比住院和门诊大病低一些，相差10个百分点为宜。另外，至于政策范围内费用与实际费用的待遇水平的差距，可通过支付方式改革、控制个人自费（目录外费用）比例等管理措施以及不断扩大医保目录来逐步缩小两者的差距，适度待遇水平的确定不以政策范围内费用为基数来设定。

3 实际待遇水平与适度待遇水平差距的弥合

确定适度待遇水平目标之后，就需要逐步弥合不同制度、不同地区的实际待遇水平与适度待遇水平的差距，充分体现保障公平。总体来说，维持现有的职工医保平均住院待遇水平基本不动（稳高），逐步提高现有居民医保平均住院待遇水平（提低）；具体来说，不同地区、不同制度要以适度待遇水平为基准，不断调整现有的待遇水平，或者提高或者降低现有待遇水平，逐步向目标待遇水平靠拢，最终达到适度待遇水平后稳定下来，为全体国民提供公平、可预期的基本医疗保障。当然，待遇水平的统一无法单独实施，而是与筹资政策的统一和协调、制度的整合、制度间地区间基金统筹（或调剂）使用（提高统筹层次）结合起来，同步推进。此外，非常重要的是，为实现待遇的逐步统一，以及相应的筹资政策的统一，必须改变目前调整基本医保政策的分散决策模式，逐步上收基本医保政策调整权限至省级政府，地市及以下政府不再拥有基本医保待遇政策调整权限，省级政府对基本医保重大政策的调整也需报请中央政府主管部门批准。

4 适度保障下公平保障、充分保障的实现

如前所述，适度的待遇水平可以化解大多数人的个人医疗费用风险，同时也能保证个人承担一定的费用支付责任，发挥一定的个人自我约束作用，减少不必要的服务滥用和资源浪费。因此，“适度”保障也是“基本”保障。适度保障的待遇水平就是对“保基本”的内涵的具体界定，体现“基本”保障的高度（基本保障的另一维度是宽度，指的是保障的医药服务范围）。另外，“适度”的基本保障待遇也是体现基本医保有限责任、维系基本医保制度可持续运行的重要保证。没有适度的基本保障，也无法实现制度可持续。

不过，只要设置一定的个人自付比例，就总会有一小部分人因收入水平低（困难人群）或者发生的高额医疗费用而支付不起自付费用（因病致贫人群）。这两个少数人的群体难以承受的医疗费用风险仍然需要寻找化解的办法和途径。医疗保障的公平公正不仅仅体现在针对所有人群设置统一的适度待遇水平、人人享有均等的待遇保障水平上，还应体现在针对少数弱势的特殊人群提供倾斜性待遇、使其不致陷入因病致贫的困境。从国际上看，发达国家的医疗保障在20%-30%的个人自付水平之外，还有个人负担封顶的政策，也就是当个人自付医疗费用达到家庭收入的一定比例（40%），个人将不再自付医疗费用。通过个人自付封顶可以最大程度地减少灾难性卫生支出的发生率。因此，在明确适度的保障待遇水平的同时，我国也应建立针对个人自付负担过重的保障机制，对个人自付负担达到一定水平的人群进行二次费用报销，进一步减少因病致贫的发生。当然，考虑到我国现有的经济发展水平以及医疗机构普遍趋利、诱导性过度医疗普遍存在等现实条件，我国不能完全采用发达国家个人负担封顶的做法（实际上是过度福利，个人负担相对过轻、自我约束也不充分），而是借鉴其基本理念，结合中国国情设计个人自付控制机制。如对个人自付超过居民年均收入之上的费用，按一定比例进行二次报销，报销比例从50%起步，然后不断提高，以此作为普惠制适度保障待遇水平（支付比例）的配套措施。两者结合起来，可以更好实现基本医保公平保障的目标。目前，城乡居民通过大病保险已经实施了个人自付控制机制，职工医保也应建立类似的个人自付控制机制。此外，在统一管理的情况下，基本医保的个人自付控制机制可以与医疗救助充分协调衔接，对困难人群和因病致贫人群提供更充分的综合待遇保障，更好地化解他们的个人自付费用风险，更大程度地减少灾难性卫生支出的发生。

当前，随着我国社会主要矛盾的转变，医疗保障的发展目标不仅仅是提供适度保障、公平保障，还需要实现充分保障。解决保障不充分的问题成为新时代医疗保障发展必须着力解决的重要问题之一。不过，适度保障、公平保障是政府的责任，也就是基本医保和医疗救助的责任，而充分保障则需要政府、社会和市场的责任共担，依赖多层次医疗保障组合和协同。为满足多元需求、实现充分保障，必须大力发展商业健康保险，以及动员各种社会资源（互助保险、慈善捐助等），为基本医保和医疗救助（基本医疗保障）报销之后的个人自付、自费（目录之外）费用提供补充性待遇保障，以及满足高端的特殊医疗服务的保障需求。

在党的十八届三中全会和十九大的指引下，新医改进入到新时代，医疗需求侧改革所面临的严峻挑战，一方面是重塑行政机制的运作，推动基本医疗保障体系的去碎片化；另一方面是通过行政力量的积极作用引入市场机制和社群机制，让市场主体（商业保险机构、医药产业组织、第三方服务机构等）和社会主体（医学学会、产业协会、非营利组织等）在推进医保支付制度改革上拥有积极参与的空间。医疗供给侧改革所面临的严峻挑战，在于全面引入市场机制和社群机制，以打破原有行政机制主宰的格局，这一改革的诸多举措概称为“去行政化”。去行政化并非意味着完全取消行政机制的作用，而且去行政化必须依赖于行政力量对市场化和社会化的推动。推进去行政化的要义，在于政府施政不再执着于命令与控制的传统方式，而是注重发挥助长和促进作用，助长市场机制的运作，促进社群机制的发育。正如笔者在另一篇论文中所指出的，政府、市场与社会的互动协同，行政、市场和社群机制的互补嵌入，将成为中国医疗政策大转型的新范式。

——摘自顾昕《新中国70年医疗政策的大转型：走向行政、市场与社群治理的互补嵌入性》（《学习与探索》2019年第7期）