一片冰心在玉壶

□文/王 樱

淮安，是我们敬爱的开国总理周恩来的故乡，能够在这片土地上从事民生工作是我的荣幸。20年前，一个偶然的机会让我告别了已经工作了十年的医务岗位，来到了市医保中心，成为一名总理故乡的医保工作者，开始了从为单个病员的服务到向医疗保障体系的拓展和延伸。在这里，回顾一下我从事医保以来的几个工作片段。

想当初起步维艰，一切从零开始。2000年冰冷的严冬，我们没有办公用房，没有取暖设备，找个厂房就开始了在医保病历上盖钢印的工作。为了省力，在钢印的把手上套了一个铁管，一干就是四个小时，手冻裂了、膀子酸了，第二天上班的时候，连手臂都伸不直了。没有医保信息系统，我们就人工审核医疗项目明细，手工计算报销金额。每天处理着排成长队的人员的医疗费用结算，头都没办法抬，上洗手间都带着小跑，晚上梦呓中药品名称和数字在头脑中打架……就这样，我从最基本的工作做起，俯下身去干活，抬起头来做事，不等不靠，不挑不拣，哪里急到哪里忙。从加盖钢印到发放病历，从核对名单到审查药品，从计算费用到报销结账，从接待来信来访到组织社区宣传，和其他同志一道，白天忙完业务，晚上还要熟悉政策、学习医保知识，根本就无暇考虑自己的个人得失。这些年来，我牵头并参与完成多项医保政策、管理流程的调整论证工作，实施医保运行的多项业务，在平凡的岗位上不辱使命。

政策决定着医保框架结构，而信息化管理就是腾飞的翅膀。2001年，学医出身的我，被领导安排负责中心端的医疗监管程序和医院端所有应用程序的设计与把关。这是医保信息系统最核心的内容，也是最难把握的业务，它既要符合淮安市医保整体的运作要求，还要满足各家医院不同的管理要求。面对这项全新的工作，面对这次艰难的挑战，我深知担子之重但别无选择，自己给自己立下军令状：只许成功，不许失败。2006年，随着居民医保的启动，淮安市医保信息系统进入金保系统时代，我又担任了整个系统开发小组的组长。开发工作难度大，任务重，时间紧，留给我们的只有短短三个月时间。我们根据居民参保的特点，借鉴淮安市基本医疗保险一些好的做法，并充分征求方方面面意见，几易其稿，终于出台了登记缴费、就医、家庭病床管理等三个配套办法。我着手设计图表，整理出参保登记和门诊、住院、门特等流程图10余幅，编写培训教材及政策问答。同时，淮安市医保部门还与开发公司一道认真研究有关需求方案，形成了近4万字的需求报告。因为是边开发边测试边修改，一个程序的改动都可能对其它程序造成影响，测试工作量成倍增加。从类别划分是否科学、结算是否准确、界面是否友好、表式是否美观等方面都要挑毛病，找不足，及时进行修正。甚至对因操作失误导致的问题都要考虑周全，做到滴水不漏。测试现场成了名副其实的战场，不分上下班时间，没有周末、节假日，中午、晚上都是盒饭，以至于后来大家看到盒饭都有点难以下咽……对此，软件公司的开发人员也禁不住感慨：到过很多地方研发程序，还没有遇见过像你们淮安医保这样能一天十几个小时配合测试，甚至连节假日都扑在上面的。由于测试工作的努力，上线后没有发生一例因为程序问题而导致的结算错误，淮安成为苏北五市唯一的上线一次性成功的城市。淮安市医保部门又顺利完成总共200家机构的安装、调试，系统运行情况良好，确保了7月1日顺利启动。医保信息系统建设的经历，极大地丰富了我医保工作的内涵，给我以后的各项业务能力带来了非常重要的提升。

提到淮安，医保人都免不了会想到“病种分值结算”；因为“病种分值结算”，大家知道了“淮安医保有个王樱”！医保之初，由于条件所限，医保对定点医院实行按项目结算。短短两三年，医疗费用如雨后春笋般疯长，次均住院医疗费用年均增幅达到39.6%，当期基金已面临赤字。为了更好地保护参保职工利益，控制医疗费用的过快增长，调动医院自我成本控制的积极性，引导合理医疗、因病施治，最大限度地规避现有医保支付方式中分解住院、推诿病人等种种弊端，在中心领导的指导下，2003年初我又一次担起了攻坚项目的牵头人，和同志们一道研究被视为医保世界难题的结算办法。该办法巧妙吸收模糊数学的思想，既体现不同病种的医疗消耗比例关系，又使病种具体的医疗费用模糊化，创新地开展了总额控制下的病种分值结算办法。作为第一个“吃螃蟹”的人，当时所有的创意、思路、方案、步骤、对策都要自己去拿，还要面对许多质疑、刁难、风言风语。但是，我们清楚地认准了创新方向，自信决策机制调节，彰显宏观管理的优势。开弓没有回头箭！我们不畏辛苦一家一家医院地跑，科长说不通就找院长……最终得到了二十多万例出院病人的数据，想办法编程统计分析，通过“德尔菲法”征求医院专家的意见，拟定常见病例的病种分值，还先后建立了病种分值定期调整、危重病例专家特例单议、医院互审、诚信管理、定点医师、信息公开、医保驻院代表服务等制度，确定了较为成熟的病种分值结算办法。通过16年来的持续实践，该办法及时扭转了医保基金曾经收不抵支的状况，并实现三方共赢，使医保基金可持续、医院竞争有秩序、患者得到合理治疗，也受到了上级领导和业内同行的高度肯定。目前,全国已有几十个地方自发学习借鉴实施了病种分值结算办法，取得了良好的效果，为中国特色的医保支付方式创新留下了浓墨重彩的一笔。

“天生、地养、人为”是中国人信奉的立足法则。时光荏苒，我幸运赶上了医保开天辟地的机遇，也很幸运事业给了我品尝苦和累的机会，很幸运遇到了信任支持的领导和一群有责任担当的同事们……20年，在历史长河中只是一个短暂的瞬间，中国的医保也许正踏上新的起跑线，人民的事业是值得将冰心奉献的玉壶。愿不忘初心，望方得始终！