医保机构应成为积极强势的医疗服务购买者

国家医保局的组建从组织层面理顺了医保管理体制，也大大提升了医保管理监督职能与实力。医保机构应成为积极强势的医疗服务购买者，而不是消极的医疗费用支付者，医保机构必须在全面监管和杠杆调节等方面发挥重要作用。对此，笔者建议如下。

一是充实医保机构的医疗专业人才，加快大数据应用体系建设。通过充实专业人才，使医保机构在认定和监管定点医疗机构，配合卫生部门参与医疗行业标准化、诊疗流程和病种制度建设，控制医疗费用不合理增长，对患者反馈信息进行分析评估等方面真正发挥作用。在信息化时代，医保部门应当广泛借助信息化平台、大数据手段，对医保基金 的使用和诊疗服务、新病种变化、药事管理进行及时有效的事前、事中、事后全程全面监管。建议加快大数据应用体系建设，建立起“智能化”的长效管理机制，实现对医院使用医保资金的实时监管。

二是进一步加大医保付费方式改革力度。国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求，全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式。当前虽然在大多数医疗机构采取了总额预算管理的付费方式，但还不够精细化，距离深化医改工作要求的差距还较大。这就需要医保机构会同有关部门制定更加科学的医保基金支付办法，进一步提高统筹地区医保资金的使用效率。

三是进一步加强医疗服务供方与医保支付方之间的协同机制。针对群众小病、慢性病到大医院就诊，医保资金浪费严重，诊疗秩序混乱的情况，医保应该与医疗协同改革。受限于公立医院改革滞后、薪酬制度改革缓慢等原因，医保支付方式的激励机制尚未有效影响到医生行为。对此，应当通过进一步完善医保差别化支付政策，合理引导医疗需求导向，同时深化医疗卫生体制改革，推动分级诊疗、完善医疗服务体系，调整医疗机构特别是基层医疗机构的运行机制，构建以家庭医生制度为中心、社区首诊制为基础的有序诊疗体制，最终形成有序的医疗环境。

四是完善门诊、住院双统筹的医保管理模式。目前的医保政策规定，职工医保门诊费用主要由医保基金划入个人账户的资金支付，但大部分职工却感觉，增长后的门诊费用由个人账户支付，明显增加了自付负担；城乡居民医保门诊统筹政策还不完善，使一些可在门诊就医治疗的参保患者选择住院治疗，造成医保资金一定程度上的浪费。由此可见，加强门诊和住院双统筹管理极有必要。