玉溪完善医保医药机构协议管理实证分析

（玉溪市医疗保障局 玉溪 653100）

根据国家和云南省2015年提出的关于取消社会保险行政部门实施的两定（定点医疗机构、定点零售药店）资格审查、完善基本医疗保险协议管理（以下简称取消两定资格行政审查，完善医保协议管理）的总体要求，玉溪市着力探索协议管理的完善和优化途径，3年来取得初步成效。本文主要介绍玉溪市的主要做法和实际效果、存在问题和困难，并提出建议。

1 多管齐下，增强执行力

1.1 从悟透内涵上增强执行力

取消两定资格行政审查，完善医保协议管理，是“放管服”改革的要求。有利于转变政府职能，提高行政效率、节约行政资源，集中精力物力把该管的事务管好；有利于降低医疗医药机构运行成本，激发市场活力，鼓励更多民营资本进入医药市场，促进医药机构竞争更加公平，更加方便百姓就医。玉溪市社会保险行政部门和经办机构从这样的高度和深度认识问题，在取消两定资格行政审查、完善医保协议管理上表现出高度的自觉性和坚定的执行力。

1.2 在重点环节上增强执行力

取消两定资格行政审查、完善医保协议管理，必须抓住简政放权、强化监管、优化服务三个重点环节。这是玉溪市社会保险行政部门和经办机构学习国家和云南省有关文件精神、结合玉溪实际提出的改革重点。简政放权，即及时取消行政审查，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争；强化监管，即及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率；优化服务，即进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量，面向社会公开准入条件及签约流程、规则、结果等，引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制等，促进医药机构为患者提供良好服务。为贯彻落实上述三个重点环节，玉溪市社会保险行政部门及时取消了行政审查，改为由医保经办机构按规则、程序、准入条件等实施社会治理机制，并出台了一整套体现公开公平的相关制度、规则、办事流程等。

1.3 从组织领导上增强执行力

为加强医药机构协议管理的组织领导工作，组成“玉溪市医疗保险医药机构服务协议管理工作领导小组”，由市人社局主要领导任组长，分管局领导、医保局主要领导任副组长，相关职能科室负责人参加。领导小组下设办公室在医保局，负责处理医药机构协议管理日常工作。建立“玉溪市医疗保险医药机构协议管理咨询委员会专家库”，吸收卫生、财政、发改、药品监督、人社、医保等部门专家及工作人员入库，负责协议管理医药机构服务能力评估。

1.4 从建章立制上增强执行力

通过学习考察、深入调研、广泛征询、反复修改等步骤，制定了“管总”的《玉溪市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，完善了《玉溪市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店财务和药品管理办法（试行）》《城镇基本医疗保险定点服务机构办理变更事项的通知》。还制定了专项的玉溪市医疗保险业务经办规范、基金监督管理制度、医药机构服务协议管理申请业务经办流程、医药机构服务协议管理申请办事流程等。这些制度、规范和流程的建立，保证了申报准入及协议管理的整体工作有章可循，顺畅运行。

2 规范和优化资格申请服务

2.1 规范申报流程，实施“阳光”资格申请

根据《玉溪市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，梳理医药机构协议管理资格申请工作流程，于每年9月底通过玉溪市人力资源社会保障网信息公开栏向社会发布资格申请通告，明确申请条件和受理时限；申请受理后，开展现场查验，查验结果提供给专家委员会评估其服务能力，逐项进行量化打分，再由领导小组召开专题会议讨论确定后，向社会公示。工作流程环环相扣、步步倒逼，有证可查、有据可依，使资格申请工作在“阳光”下进行，杜绝“暗箱”操作。

2.2 制定告知清单，落实资格申请“最多跑一次”

在发布通告的基础上，按照“最多跑一次”“办理所有事”的要求，制定《医药机构服务协议管理资格申请提交资料清单》，对新申请的医药机构进行清单式一次性告知，切实做细做准资格申请基础工作，使申请资料无错漏，确保有效受理和后续工作的推进。

2.3 简化申报材料，提升资格申请便捷度

以“监管更强，服务更优”为目标，努力营造流程最简、时限最短、成本最低、服务最优的办事环境。简化申报材料，先后取消了劳动执法年审、食品药品监督和司法机关等相关部门的无违法违规证明、职工参加社会保险缴费凭证等申请材料6项，由市医保局通过函调和工作人员外调方式获取，切实让申请单位少跑腿，提升申报单位满意度，体现了从重准入转向重管理的改革要求。

3 把好“三关”，公平准入

3.1 坚持申报条件，把好初审关

坚持申报条件是实现医药机构公平竞争，增进公平正义的关口。玉溪市在以下问题上认真坚持原则和申报条件：（1）不具有《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》等服务资质的申请，不予受理。（2）对不能诚信守法经营，在资格申请的本年度内有卫生、发展改革、食品药品监督、司法机关等相关部门的违法违规查处记录的申请机构，不予受理。（3）对职工未参加各项社会保险、未与全体职工签订劳动合同、未参加劳动执法年审、内部管理不规范、未健全财务管理制度和药品耗材进销存管理制度及账目的，设置为扣除高分项。

3.2 现场查验核对，把好复审关

专家组对申报医药机构逐一实地核实其地理位置、医务人员构成、药师在岗及执业药师执业情况，工作人员劳动合同签订、社会保险参保、相关证件有效期、内部管理等情况，进行量化打分，填写《申报定点医疗机构实地查看登记表》《申报定点零售药店实地查看登记表》。实地核查表由每位专家组成员签字确认。

3.3 集体研究认定，把好准入关

领导小组召开专题会议，根据资料、考察结果和专家组的评估意见，对能力评估在85分以上的，集体讨论认定，向社会公示。公示期满无举报、投诉或经查举报、投诉失实的医药机构，发文确定为下年度准入的医药机构。3年来，新申请医保协议管理医药机构365家，一票否决和经评估不予准入的44家，准入321家。

2018年，为方便慢性病患者购药和费用结算，缓解定点医疗机构就诊压力，根据《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98 号）等文件精神，玉溪市按照资格准入、区域限制、总量控制、动态管理原则，全市准入50家慢性病购药定点零售药店，慢性病患者在医疗机构开具处方上传后，到慢性病零售药店购药。

4 优化和加强协议管理

4.1 自愿签订服务协议，明确双方责任

根据医疗保险法律法规和相关政策规定，按照“平等自愿，协商一致”的原则，共同修改完善《玉溪市医疗保险医疗机构服务协议》《玉溪市城镇职工基本医疗保险零售药店服务协议》《玉溪市基本医疗保险慢性病零售药店服务协议》，约定甲乙双方权利义务和违规责任及处理办法。协议明确甲方发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的等6项违规行为，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请医疗保险行政部门督促甲方整改。同时明确乙方医师执业地点、执业类别、执业范围与注册不符的；将不属于基金支付范围的医疗费用纳入支付范围的等62项违规行为，甲方视情形，采取通报、责令限期整改、拒付违规费用、暂停1-6个月医保支付系统、终止服务协议、建议行政部门实施行政处罚、移送司法机关追究法律责任等单项或合并处理。

4.2 开展医保政策培训，明白守约责任

签订服务协议后，及时组织准入医药机构的法定代表人、医保经办人开展医疗保险政策和业务经办培训。3年来共开展12次培训，参加培训2000余人次，梳理医保经办应知应会内容，先后汇编《玉溪市医疗保险执行文件》1版1500本，制作《玉溪市基本医疗保险政策解答》《云南省跨省异地就医直接结算政策问答》《玉溪市城镇职工医疗保险网上经办业务政策问答》等宣传海报10500张、折页64万份、宣传单2万份。采取送法上门、一对一解答咨询等形式，对协议管理医药机构和群众开展政策培训和宣传，使定点机构的人员做医保政策的明白人，当医保业务经办的内行，为依约履行医保责任奠定政策知识基础。

4.3 全程监管履约情况，厘清失约责任

依据协议加强监管是规范医药机构服务行为、实现以“放”促“管”、提高基金使用效率的基础性工作和必要手段。玉溪市从五个方面强化监管：一是严把费用审核结算关。采取事前事中事后相结合、病历审核与实地核查相结合、住院费用与门诊费用相结合的办法，严格医疗费用审核。3年来共开展实地核查53次，病历审核72万余人次，查出并扣除违规医疗费用1394.64万元。二是开展日常稽核检查。组成稽核、审核、财务人员参加的日常稽核检查小组，采取不打招呼、不定检查时间、不定检查内容的方式，每月开展稽核检查，做到事前监督，提前预防。3年来共稽核检查40余次，发现协议管理医药机构违约281家次，依据协议处理281例，追回违规费用701万元（含违约金），暂停66家次支付系统，警告2家，终止协议5家。三是引入第三方参与监管。为弥补医保稽核专业技术短板，提高稽核监管水平，以政府购买服务方式，先后4次委托会计师事务所对协议医疗机构的药品、针剂、耗材购销存台账、会计账务、盘点制度、税控发票、随货同行单等内容进行检查，增强了稽核检查工作力度。四是发动群众举报投诉。通过门户网站、宣传资料公布举报投诉电话，设置举报投诉箱，完善以宣传医保政策为主、以举报奖励为辅制度，让社会大众明白医保基金购买医疗服务事关切身利益，增强“主人翁”意识，鼓励和动员大众参与监督，先后接到举报投诉4起，查实处理3起。五是探索建立异地协查机制。对异地就医行为进行实地核查，严防冒名住院、挂床住院、伪造虚假就医资料等行为。先后与福建厦门市、贵州毕节市、云南红河州合作开展异地协查，核查患者异地住院及费用情况。

5 存在问题与建议

3年来，玉溪市在完善协议管理、加强监管工作中取得了一定成效，探索出一些行之有效的管理经验。但从合法高效的要求来审视现行协议管理，仍存在一些问题值得改进和完善。

5.1 亟盼完善协议管理制度政策

如在准入条件上，以前的文件设置了个体诊所、零售药店经营面积、相互距离条件，其后的文件未设置且未废止前文的规定，导致执行上的不统一、结果上的不公平。对这种政策问题，因机构改革，主管部门变动，大家都在等待。建议从顶层设计上加快统一规范协议管理制度政策，修订或废止机构改革前存在缺陷或矛盾的有关规定，解决执行难问题。

5.2 把控好“从重准入转向重管理”的节奏

源头管控难是目前应该关注的问题。现行协议管理准入条件主要依据“服务能力评估表”（评估达85分及以上）来确定。实践中，申报医药机构评估分值基本都可以达到85分以上，导致准入的数量剧增，准入后的规范化管理难度加大。对此，应从利于百姓就医购药、利于医药市场公平有序竞争、利于管理的角度，加强科学设计，把控好“从重准入转向重管理”的节奏，避免“一轰而入”。

5.3 探索建立第三方介入机制

在退出机制上，目前存在的问题是，查实的违规违约医药机构退出并不难，终止服务协议、及时关停医保信息系统即可。难在有的医药机构是因经营不善、关闭转行等非违约原因停止服务的，这类机构也不申请终止协议管理，又难以及时发现和及时处理后续工作。建议探索建立第三方介入准入和监管机制。在准入上，济南市社保局委托第三方实行招投标确定协议管理医药机构的做法值得借鉴，有利于医保经办机构从选择、确定协议管理对象的事务中解脱出来，集中精力抓好考核和管理。在监管上，建议将引入第三方专业机构介入监管推而广之，这样可以强化社会治理，还可以缓解经办监督力量不足问题。