超声心动图检查对应激性心肌病的诊断价值探讨

吴庆法，李庆军，李泽林，冯明瑞

（广东省湛江中心人民医院 心内一科，广东 湛江 524045）

应激性心肌病（stress cardiomyopathy, SCM）最初由日本学者提出，由于患者左心室收缩末期的形态呈心尖球囊样改变，心底部细而窄，与日本渔民捕捉章鱼所使用的章鱼壶十分相似，因此又被称为Tako-Tsubo（章鱼壶）心肌病、心尖球形综合征[1]。SCM主要发生于欧洲和北美地区的白种人群中，在我国并不十分常见，且临床表现和辅助检查与急性冠脉综合征（acute coronarysyndrome, ACS）相似度极高，容易导致误诊，并可能由于治疗方法选择错误而引发严重后果[2]。因此，提高对该病的认知水平、缩短确诊时间对降低误诊率和改善疾病预后具有重要的意义。鉴于此，本研究对2015年3月‐2018年3月收治的60例确诊为SCM的患者进行回顾性分析，探讨超声心动图检查的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年3月‐2018年3月本院收治的60例SCM患者作为观察组，均符合梅奥诊所提出的SCM诊断标准[3]，且未发现先天性心脏病和心脏瓣膜病史。另随机选取同期在本院接受体检的健康人群60例作为对照组，经相关辅助检查均未发现心脏疾病，且无肺、肝及肾等重要脏器功能不全。本研究经本院医学伦理委员会审核后批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

观察组入院后均接受血清心肌损伤标志物、常规心电图、超声心动图和冠状动脉造影等检查。超声心动图检查方法：被检查者静息30 min，采取仰卧位，无法平卧者可采取半靠位或坐位，肥胖者应采取向左侧倾斜30°卧位，连接心电图，于心尖四腔、左心室长轴切面和胸骨旁心脏短轴切面测量左室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）和左室短轴缩短率（left ventricular fraction shortening, LVFS），检查时应注意正确指导患者屏住呼吸，采集动态彩色多普勒血流图像，保存后进行脱机分析。心肌损伤标志物包括肌钙蛋白（troponin, TnI）、肌红蛋白（myoglobin, MB）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）水平。对照组在入组时接受血清心肌损伤标志物、常规心电图和超声心动图检查。比较两组入组时各指标的差异以及观察组治疗14 d时与入组时各指标的变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本均数t检验，组内治疗前后比较采用配对资料t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组中男17例，女43例；年龄45～80岁，平均（51.23±15.40）岁；对照组中男33例，女27例；年龄40～75岁，平均（50.52±16.34） 岁。观察组男性比例显著低于对照组（χ2=8.777，P =0.003），两组年龄比较，差异无统计学意义（t =0.245，P =0.733）。

2.2 两组超声心动图检查结果比较

观察组入组时LVEDD和LVESD显著高于对照组，LVEF和LVFS显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05），观察组治疗14 d时LVEDD和LVESD较入组时显著下降，LVEF和LVFS显著上升，比较差异有统计学意义（P ＜0.05），且观察组治疗14 d时与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组超声心动图结果比较 （±s）

表1 两组超声心动图结果比较 （±s）

注：t1值为观察组入组时与对照组比较，t2值为观察组治疗14 d时与入组时比较，t3值为观察组治疗14 d时与对照组比较。

组别 例数 LVEDD/mm LVESD/mm LVEF/% LVFS/%观察组 60入组时 61.32±5.54 55.12±5.67 25.62±6.40 11.42±3.13治疗 14 d 时 42.10±9.42 30.41±5.33 60.40±8.74 30.49±5.10对照组 60 42.32±8.73 30.10±7.58 60.95±9.33 31.05±6.52 t1值 14.234 20.474 24.188 21.024 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 13.623 24.596 24.870 24.686 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 0.133 0.259 0.333 0.524 P3值 0.883 0.702 0.642 0.401

2.3 两组血清心肌损伤标志物水平比较

观察组入组时血清TnI、MB和CK-MB水平与对照组比较有轻度升高，但差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组治疗14 d时各指标均较入组时轻度下降，但差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组治疗14 d时各指标与对照组比较，差异亦无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组心肌损伤标志物水平比较 （±s）

表2 两组心肌损伤标志物水平比较 （±s）

注：t1值为观察组入组时与对照组比较，t2值为观察组治疗14 d时与入组时比较，t3值为观察组治疗14 d时与对照组比较。

组别 例数 TnI/(μg/L) MB/(μg/L) CK-MB/(u/L)观察组 60入组时 0.12±0.06 81.05±13.44 0.39±0.13治疗14 d时 0.11±0.05 75.90±15.32 0.36±0.09对照组 60 0.10±0.05 75.78±16.42 0.35±0.10 t1值 1.984 1.924 1.889 P1值 0.058 0.073 0.080 t2值 0.992 1.957 1.470 P2值 0.298 0.066 0.122 t3值 1.095 0.041 0.576 P3值 0.246 0.923 0.347

2.4 常规心电图

对照组常规心电图检查均为窦性心律，且未发现明显异常。观察组中有58例存在心电图异常改变，其中46例存在ST段抬高，抬高幅度为0.1～0.8 mV；7例存在ST段压低，23例存在T波倒置，3例存在T波高尖，16例存在QT间期延长，13例出现Q波异常。治疗14 d时复查均恢复正常。

2.5 冠状动脉和左心室造影检查结果

观察组均在入院时行冠状动脉造影，仅有8 例存在冠状动脉狭窄，且狭窄面积＜50%，还有2例发现前降支冠状动脉肌桥形成，其余49例均未发现异常。有41例继续行左心室造影检查，结果显示收缩期心尖部呈球形扩张且收缩运动明显减弱，室壁节段性运动异常，心底部收缩增强。

3 讨论

约90%的SCM患者为绝经后妇女，且发病前有明显的诱因，如自然灾害、突然失去亲人、冲突、失业及经济困难等，而男性则较少发生该病，大多数男患者是由于急性疾病导致。本研究60 例患者中，43例为女性，仅有17例为男性，与对照组相比，性别构成有显著差异，与大多数研究结果一致[4-5]。尽管如此，年龄只能作为SCM的危险因素，用于辅助诊断。

在血清心肌损伤标志物中，观察组入组时血清TnI、MB和CK-MB水平与对照组比较有轻度升高，但两组差异并无统计学意义（P ＞0.05），观察组治疗14 d时各指标均较入组时轻度下降，但差异无统计学意义（P ＞0.05），与对照组之间亦无显著差异（P ＞0.05），这说明心肌损伤标志物在SCM患者中可能出现轻度升高，但与健康人群的差异并不十分显著，并不能作为诊断SCM的指标。进一步检查常规心电图，大多数SCM患者存在异常表现，但与ST段抬高型心肌梗死的表现十分相似[6-7]，在鉴别诊断方面具有一定难度，可能贻误病情，而且仅有少部分SCM患者存在T波和Q波异常，仅能作为辅助诊断指标[8]。通过冠状动脉和左心室造影可以获得阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的证据，但是如果患者合并严重的ACS时，其病变范围可能与造影结果并不相符[9]，而且，该检查为有创操作，条件不允许或病情较重者可能无法进行。

超声心动图检查可通过彩色多普勒血流显像观察SCM患者的心脏形态、结构和室壁运动情况。该病多由情绪改变或躯体应激诱发，患者可能存在去甲肾上腺素水平的升高，此时心室压力可能发生变化，出现室壁瘤的可能性较大[10]，超声心动图可良好反映心室压力状况，特异性相对较高，尤其在鉴别SCM与心肌梗死方面具有较大优势。本研究中，观察组入组时超声心动图结果与对照组差异明显，治疗14 d较入组时亦有显著改善，且与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），说明超声心动图有助于SCM确诊率的提高，适用于绝大部分患者。

综上所述，超声心动图可直接反映患者心脏形态、结构和室壁运动情况，且具有无创、无辐射及可重复性好等优势，在诊断SCM中具有较高的临床应用价值。