医保异地就医即时结算管理实践及建议

梁笑梅 淄博市博山区医疗保险事业处

人口流动性水平的提升加剧了医疗工作实践的难度，主要表现为受到医保制度的制约，异地就医看病和结算难以及看病负担重的问题愈演愈烈。由此可见，异地就医需求在与日俱增。为了满足流动人口的医疗服务需求，有效制定和落实医保异地报销新政策是当务之急。各地在继续推进医保制度改革创新的同时，还需要对软硬件条件进行转型升级，扩大异地就医即时结算的辐射和影响范围，让广大参保人员可以在异地就医和异地就医结算方面均享受到巨大的便利。

一、医保异地就医即时结算中存在的问题

为了满足人们日益增长的医保需求，尤其是异地就医的实际需要，便利医保结算，国家开始积极推进医保异地就医即时结算管理工作，在整个过程中获得了突出成绩，但同时也在管理实践当中遇到了一定的问题。第一，医疗资源分布不平衡。伴随着这一政策的贯彻落实，开始有大量的患者涌入省会城市和大中城市的三甲级医院，导致大型医院患者治疗负担大大增多，导致医疗资源供需不平衡，出现了看病难和贵的问题。而基层的医疗机构则有着极少的就医人数，其效益水平更是非常低。所以要真正实现异地就医即时结算，先要解决好医疗资源分布不均的情况，促进医疗资源的有序流动。第二，跨省联网互通难度较大。为了保证医保异地就医即时结算的落实，开始建立省级医保信息平台，记录参保人员的相关信息资料，但是目前省级之间在医保异地即时结算系统建设方面还不能够达到互相连通的层次，影响到医保信息的高效共享以及有序传输，导致异地结算时周期过长，甚至引起纠纷。第三，不具备统筹性的医保制度作为支持。虽然城市在医保药品与诊疗项目等编码方面进行了统一化建设为省级联网的实现打下了根基，但是信息编码数量较少，而且仍然存在编码不对应的问题，再加上目前也还有很多项目与药品没有纳入到医保数据库，影响到医保制度的统筹。第四，医保政策监管力度有待提升。医保异地就医即时结算，由于缺少监管导致盲区出现，给诈骗医保、虚报医保等违法违规行为带来了可乘之机，损害了当地参保者的权益。

二、医保异地就医即时结算问题的对策建议

（一）积极建设医疗信息共享系统

现如今的医保异地就医即时结算中显现出来的实际问题并非是某省的特殊现象，而是一种全国性的情况。现如今省内异地就医即时结算基本上能够得到妥善解决，但是如果跨省就会出现医保信息无法互相连通等相关问题，从而影响到就医结算。面对这样的问题，政府方面可以学习借鉴很多发达国家在医保制度建设当中的成功经验，有效运用先进的技术方法实现全国统一联网，保证省市间的医保信息与医疗资源互相连通，优化医疗资源的合理配置，解决资源分配不均的问题，同时为异地就医即时结算的实现提供保障。对于经济条件相对较差的地点，可以增加资金和优惠政策方面的投入，把关注点放在信息化网络共享工程建设方面，减轻异地参保者的医疗负担以及压力，最终为全国性信息共享系统的建立打下基础，助推医保改革深入推进。

（二）健全跨省异地就医结算平台

现如今的异地就医即时结算平台建设主要会把本地互联网平台作为重要基础，把大量计算机连接起来，确保医保定点服务机构间、统筹地区间能够在信息方面实现共联不通，保证异地就医即时结算的效率。以此为根据需要进一步健全异地就医的即时结算体系，特别是要解决好跨省刷卡结算平台口径不一致等实际问题。第一，在建设、运行和维护即时结算平台时，必须把国家级别当作参考标准，有效完善顶层设计，保证结算平台符合国家要求。第二，对统筹地数据库和连接技术口径实施标准化建设以及统一化建设，使其真正与国家医保结算平台连接起来。在具体的落实环节，可以主动与其他省市开展合作，立足实际制定联网结算创新模式，有效借助大数据和云计算等先进的技术手段，完善结算平台建设的技术保障，确保各项医保信息能够及时更新、保管以及利用。利用这样的方法能够在极大程度上确保医保信息和异地报销等信息的安全性以及全面性，但同时也不能够忽视安全防护技术的增强，将安全管理落到实处。

（三）全面统筹省级医保政策制度

为确保医保异地就医即时结算管理的落实和管理效能的发挥，有关管理部门要给予配合和支持，立足国家药典分类要求与实际标准解决目前部分药品和医疗项目等信息编码和实际信息无法对应的实际问题。与此同时，需要进一步推动类似药品编码树形结构诊疗项目收费标准建设，有效收集药品和相关项目的编码信息，然后把这些信息资源纳入到联网的信息系统当中，尽可能的覆盖所有的医保药物和医保诊疗项目。在统筹医保政策制度的过程当中，需要把关注点放在确保异地参保者在就医和获得医保服务的过程当中保持不变，也就是在本地和异地享受到的服务和支持保持一致。为达到这一目标，需要立足省内的具体状况，在统筹优化医保政策制度的进程中促使医疗定点机构及时对个人账户和统筹基金支付实施即时报销以及结算。同时医保经办机构必须做好系统维护和优化升级工作，让异地购药与参保者获得实效性强的服务支持，最大化的减少异地结算纠纷。

（四）有效增强医保政策落实监管

现如今医保异地就医即时结算工作正在如火如荼的开展，在实际的落实方面也获得了很多突出成绩，但是由于缺少政策落实的监督管理，其中显现出来的实际问题和监管不力的现状也是特别值得关注的问题。如果在监督管理的过程中发现有侵害医保基金，侵犯他人合法权益和利益的行为，在查实之后由执法部门严惩并追究责任，提高违法违规行为的成本，有效打击不良现象和行为。除此以外，政府部门要在医保异地就医即时结算管理方面贯彻执行教育工作提升异地参保者的思想认识，学会查询参保药物和项目等的方法，同时善于拿起法律武器维护个人权益不受侵害，享受到更加方便快捷的异地就医即时结算服务，满足医疗服务的实际需求。

三、医保异地就医即时结算潜在风险及其防范

医保异地就医即时结算可以切切实实的给异地参保者享受医疗服务带来便利，但是在这一过程当中也需防范问题，了解潜在风险，完善防范措施。第一，该制度的落实会造成患者流向大中城市综合医院，最终导致洼地效应产生，因此要激励患者在参保地点就医，针对确实需要异地就医，患者则要通过医疗机构的鉴定，或者是利用申报和审批的方式进行恰当分流。第二，医疗资源流向会伴随患者流动向大中城市集中，导致医疗资源不均衡问题，影响到基层医疗机构的效益。对此，要在基层医疗机构的发展建设方面加大力度，不断提升其整体的医疗服务能力和服务效率，让基层机构扮演好守门人角色。第三，在异地就医即时结算覆盖面不断增加的背景下，极有可能给当地医保基金带来压力，不过反过来又能够提升医保基金统筹层次，提高基金在抵御风险和应对风险方面的能力。第四，对本地参保者和患者产生挤出效应。本地患者要受到不少的限制，于是很多医院更加倾向于接受外地患者，影响本地患者的就医，对此，要加强对医疗机构的监督和管理力度，保障好本地参保者的切身权益。第五，要做好道德风险问题发生的防范工作。异地参保的患者不会受到本地很多条件的约束与限制，因此会导致一些道德风险问题发生，所以要对患者的就医行为进行严格规范，避免出现过度医疗行为问题，严厉打击骗保行为。在整个过程当中，要进一步健全异地就医管理方法，做好两地医保办理机构的协作和信息沟通，监管参保者的诊疗行为，同时通过对他们的宣传教育来增强他们的思想认识。

四、结语

为了满足国家医保制度改革建设的需求，满足流动人员的医疗服务需要，要把异地就医结算作为医保建设当中需要着重解决的大问题，以便尽可能的消除经济发展中的负面影响，促进人口正常流动，减轻流动人口的负担，也让国家的医保政策更加完善。要实现医保异地就医即时结算，必须认真分析目前的异地就医结算问题，找准解决对策，同时分析异地就医即时结算的潜在风险和风险应对方案，为政策落实打下基础。