我国社区居民健康档案的发展历程、现状和挑战

韩泽轩 石家庄市藁城区一中

居民健康档案是居民健康信息的载体，它全面记录了社区居民的健康体检、诊疗信息，各级医务人员通过记录、查阅和分析居民健康档案中的信息，能够全面掌握其健康状况及发展规律。数十年来，我国的社区居民健康档案工作发展迅速，目前已逐步建立了较为成熟的社区健康管理体系。本文将梳理我国在社区健康档案方面的发展历程，分析当前发展现状并思考未来可能面临的挑战。

一、居民健康档案概述

居民健康档案是指对居民健康管理（包括疾病防治、健康保护和健康促进等）过程的规范、科学记录[1]。是以居民的个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自我保健、健康管理和决策需要的信息资源[2]。电子健康档案与纸质健康档案的内容与功能一致，它记录着符合信息标准的居民基本信息及接受医疗保健服务的相关信息，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全地存储和传输，各级授权用户均可访问。

一份完整的居民健康档案内容很丰富，它既包括了居民的个人基本信息（如姓名、性别等）、疾病史（包括既往史、家族史等）、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录等。建立居民健康档案，不仅可以了解辖区内居民健康水平，管理慢性病和高危人群[3]，掌握区域内流行病学特征；而且还为分级诊疗和双向转诊提供有效参考资料[4]，此外在医学教学、科研过程中，健康档案还是重要的健康资料依据[5]。

二、居民健康档案的发展历程

1.发展初期阶段。我国的社区居民健康档案发展起步较西方发达国家晚，从20世纪70年代开始，我国的预防保健工作在全国逐步开展，预防保健工作体系逐渐形成[6]，在这一体系中最早出现了针对儿童免疫接种的记录，当时这种档案主要用于预防常见传染病，到80年代初，我国出现了专门针对孕妇和产妇的保健记录档案，加上此前已经建立的儿童免疫接种档案，至此建立了覆盖0-6岁学龄前儿童的健康档案，同时在内容上不仅包括一面接种，还包括生长发育评价、常见病治疗等记录。此外在一些中小学校，学校定期开展体检工作，中小学生健康档案也逐渐在建立起来[7]。

2.快速发展阶段。从20世纪90年代开始，居民健康档案的内容不断丰富，档案建立对象也逐渐由病人向普通民众转变。全科医学这一学科的发展在国外取得巨大成就，这一学科在90年代初被引入我国，间接促进了我国社区居民健康档案的发展。在此之前，健康档案以手写纸质版为主，但随着计算机电脑的普及，逐渐出现了简易的电子化健康档案，1996年，我国引入世界银行健康危险行为因素监测系统。2002年开始，美国等发达国家提出了“卫生保健信息化”这一卫生发展战略[8]，并将发展电子化健康档案作为卫生信息化发展的重要方向。在这一战略的影响下，我国也开始了社区卫生信息化建设，从2003年开始，我国先后启动了多个有关数据集标准、数据集标准体系和卫生信息标准基本框架等方面的研究，经过长时间的试验、论证，我国逐渐建立了居民健康档案所需的信息标准和管理模式，为健康档案系统的建立奠定了坚实的基础。可以说，居民健康档案从纸质化到电子化是我国居民健康档案快速发展时期。

3.信息化发展阶段。随着健康档案电子化取得快速发展，我国逐渐摒弃了纸质健康档案的使用，逐渐通过建立覆盖区域的医药卫生健康信息系统，大力推进社区管理信息化建设，将居民健康档案的内容涵盖进去，并以此为重点和基础，在乡村和社区因地制宜地构建卫生信息网络平台，利用网络信息技术，促进医院和社区的合作与资源共享，逐步在全国建立统一的居民健康档案，并实施规范化管理[9]。电子健康档案管理系统按照国家规范及相关行业标准建立，除了能够建立健康基本档案、预防接种管理和传染病防治，还能用于健康教育、慢性病管理和重性精神疾病管理等多种信息化管理工作，围绕这些工作重点，电子健康档案系统能够提供电子健康档案的集中录入、数据共享，同时与医院信息管理等实现数据共享与对接，为建立医院信息平台奠定了非常好的基础工作。我国的居民健康档案正在不断朝着标准化、规范化、信息化的方向发展。

三、当前我国居民健康档案发展存在的问题

1.档案建立过程复杂，资料真实性难以保障。居民健康管理是社区医务人员通过体检筛选疾病高危人群，采取针对性预防措施（如健康教育）改变居民不良生活习惯，并定期对病人进行随访[10]，从而达到降低发病率，减低致死率和致残率，提高生存质量的目的。但在实际运行中也存在一系列的问题，如在填写时候信息虚假、错误，导致在后续回访的过程中难以找到资料。我国信息泄露问题一直很严重，部分居民害怕泄露个人隐私，以免遭受骚扰。另外，建立居民健康档案和体检随访时必须刷个人身份证才能进入系统，居民对使用身份证十分敏感。医生在对患者进行随访时，有些居民不愿意甚至拒绝随访。其次，档案流动使用率低，居民未从建立健康档案中受益。

2.基层医务人员对建立居民健康档案积极性不高。这主要体现在基层医生待遇低、工作量大还不能被居民理解认可。现在公共卫生项目考核要求电子档案、纸质档案要一致，填好纸质档案后还要录入电子档案，一次工作要重复两遍，随访、体检要刷身份证才能登陆系统，各种工作要留痕。如一次健康教育须有工作计划、会议通知、会议签名、现场照片、视频、讲座讲义、效果评价和工作总结等，并上传至系统通过才算完成。为了通过考核，基层医务人员要填大量的表格，各种档案堆积如山。

四、居民健康档案未来可能面临的挑战

1.居民健康档案未起到应有的作用。现在的医疗市场几乎是各自为战，大部分基层医疗机构门诊就没有使用电脑办公，更谈不上信息共享。二级、三级医院使用的多是本院局域网，建立的居民健康档案不能联网使用，而且大医院也不愿意参考基层的这些检查结果。各个医院之间形成相对独立的“信息孤岛”，导致健康档案“活”不起来。

2.居民健康档案使用中存在的风险。居民健康档案因其涉及人员多、数据泄露风险大，各种数据采集、录入工作量大也就投入较多。健康档案数据在老百姓中认识度不高，受益不明显，积极性不高。在当前信息时代，手机APP软件和社会上新兴的各种会员制，以其方便灵活，实用性强而蓬勃发展，所以居民健康档案未来发展面临着严峻的挑战。

五、居民健康档案未来发展展望与探索

1.加大宣传力度，让老百姓明白政策，积极参与。重点突出居民健康教育，真正实现预防为主，而不能以体检筛查为手段、以治疗为目的。可借助微信、微博等多种新媒体渠道宣传和普及健康知识，以加深社区居民对健康档案的认可。

2.简化居民健康档案工作程序，突出实用性，注重效果。建立账户和密码使用功能，除第一次建立居民健康档案使用身份证外，随访和体检、就医输入账户和密码就能使用，参照银行账户管理和现有的微信、支付宝管理模式，提供多种方便、快捷、安全、有效的服务模式，而不是层层设防。居民健康档案今后将在互联网平台共享，应该设置各级医生和各类管理人员的使用权限，哪些内容可以提供给哪些人应该做出明确授权，以及添加、修改内容权限和使用痕迹，做到谁使用谁负责，可追溯，规避泄露个人隐私风险[11]。

3.真正落实开展分级诊疗。让社区医生当好守门人，建好居民健康档案，充分发挥健康档案在疾病诊断、医疗辅助和医疗研究等方面的功能和价值。

4.衍生服务项目，提高居民获得感。将有偿签约与免费服务相结合，如签约后加一部分钱可以接受增值服务包，提升老百姓参与热情。

5.优化考核标准，突出考核重点。加强基层医务人员技能培训，建立合理、有效的工作制度和薪酬考核制度[12]，减轻基层医生工作、生活上的压力。在实际工作中探索合理的工作制度，通过合理利用奖惩措施提高工作准确性，并提高档案的管理效率。劳动与医务人员报酬挂钩，提高医务人员工作积极性，以吸引高学历的优秀人才到基层就业。