宁波智慧医保监管之道和成效分析

文/ 黄卓毅

宁波市基本医疗保险制度自2001年运行以来，已全面覆盖723万城乡各类人群和外来务工人员，并实现了城乡统筹、市级统筹和门诊统筹。与此同时，发挥信息化在医保治理中的作用，着力构建具有宁波特色的智慧医保监管平台，在规范医疗行为、控费控药、提升审核稽查效率等方面取得了明显成效。

1 改革背景

随着全民医保目标的实现和医保待遇的稳步提升，医疗消费需求也逐步释放，医疗费用快速增长。与此同时，医保违规现象日趋突出，欺诈骗保和过度医疗行为多发频发，医保基金面临较大监管压力，传统的以人工、事后为主的医保监管方式已难以适应新情况的要求。

2013年底，宁波市成为浙江省医保智能监管改革的唯一试点城市。在医保智能监管推进过程中，宁波市顺应“互联网+医保”发展趋势，对医保制度运行15年来积累的医保实时交易结算大数据进行挖掘分析和应用，发挥信息化在医保服务和治理中的作用，构建具有宁波特色的智慧医保监管平台，形成覆盖就医购药全过程，实时、智能、精确的医保服务和监管体系。实现线上线下多渠道、全方位的医疗保险服务。将医保对医疗服务的监管从医疗机构延伸到医务人员的医疗服务行为，从“是否付费、如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，实现监管对象精确化、监管手段智能化、监管效果社会化。在规范医疗服务行为、控费控药、提升审核稽查效率等方面取得了明显成效，为医保监管和破解监管难题创出“宁波做法”。

2 主要做法

在智慧医保监管平台建设中，宁波医保以“寓管理于服务，以服务促管理”为理念，为患者和医疗机构提供服务，在服务中促进监管；以“宁波医保通”移动APP为载体，融合线上线下多服务渠道，实现医保服务随时办、自助办和线上办；以“智能提醒、智能判断、智能审核、智能稽查”为抓手，事前利用“智能提醒”向医疗机构医生工作站推送患者个人健康特征、就医配药情况等信息；事中联动实时交易系统，对不符合医保支付规定的诊疗费用进行“智能判断”并予以拒付；事后通过医保规则库和知识点，对医疗费进行“智能审核”，并根据不同场景，建立不同分析模型，筛选违规就医、违规医疗服务的疑点，精准定位，对定点医药机构及参保人实行“智能稽查”。打造了覆盖医疗服务事前、事中和事后全过程的智慧医保服务和监管体系。

智慧医保监管平台总体架构是“1、3、1、1”。即1个基础信息库、3个应用系统、1个综合分析平台、1个“互联网+医保”服务平台，共同构成平台的架构，贯穿于医疗服务事前、事中和事后的全过程，实施360度实时精准监管。监管的关口，一方面，前移至医疗服务的事前和事中，通过对诊疗行为和就医信息的智能提醒，把可能产生的违规费用控制在未发生之时；另一方面，后延至各类医保信息数据的综合分析，精准查找违规线索，提高对违规行为的稽查效率。

2.1 一个基础信息库

基础信息库，是一个包括参保人员和医师（药师）信息库、医保目录库、医保规则库、医疗专业知识库、就医档案库和参保人员健康特征库等在内的各类医保基础信息库。

2.2 三个应用系统

一是智能提醒系统。在诊疗时主动为医生实时推送“提示、提醒、警告”三种形式的提示，同时提供患者健康信息、就医配药历史信息，协助医生规范医疗服务行为，起到事前提醒、规范诊疗的作用。

二是实时交易系统。参保人员结算医疗费用时，系统对不符合医保支付规定的诊疗费用进行判断并予以拒付，达到事中控制目的。

三是智能审核系统。对上传的医疗费用结算数据，系统根据审核规则自动筛查出嫌疑费用并分类处理，统一审核标准，提高审核效率。

2.3 一个综合监控分析平台

对参保人就医行为、医疗机构和零售药店的医保服务行为进行全方位的实时监控，采用多种分析工具对违规行为实施智能稽查。对参保人员违规行为有气泡分析法、聚集分析法、群组分析法和频率分析法；对医疗违规行为有间隔分析法、闲时分析法、人头分析法、收费分析法、同质分析法和综合分析法；对零售药店违规行为有排名分析法、增幅分析法、终端分析法。

2.4 一个“互联网+医保”服务平台

以“宁波医保通”移动APP为主要载体，实现手机移动端医保政策、参保就医信息线上查询、结算费用线上支付、医疗服务行为线上评价、外配处方线上购药等服务。

3 主要特点

宁波市智慧医保监管改革的特点是实时性、全方位、精确性。

3.1 实时性

一是对参保人员的诊疗信息进行实时采集、实时上传。二是对诊疗行为和就医行为实时监控，就诊时系统自动向医生推送参保人员健康特征信息、近期就诊记录、余药量等信息；医生开展诊疗时，系统自动推送药品限用规定等信息，实时对医生诊疗用药行为进行提醒。三是对医疗费用数据进行实时审核，系统根据审核规则和知识点，自动对监控时段内的医保费用数据进行筛查，对疑似违规信息自动分为违规、发医院核查和待核查三类，对违规类信息直接作出拒付处理；对发给医院核查的数据，医疗机构可以补充情况说明；对待核查数据，则由医保审核人员进行人工核查，智能审核与智能提醒实现联动。四是对购药和售药行为实时监控，实时监控外配处方的全程流转，实现对定点药店进、销、存信息实时监管，并应用社保卡智能身份识别技术对购药售药行为实时监控。

3.2 全方位

一是监控对象全覆盖。监控对象不仅覆盖所有定点医疗机构和定点零售药店，而且还延伸到医生、药师和各类参保人员的相关行为。二是监控贯穿医疗服务全过程。就诊时，系统自动推送信息事前提醒，对违规费用自动甄别；就诊后，对医疗费用智能审核，通过大数据分析，及时查找违规线索，进行精准稽查。三是监控触角拓展到线上。根据互联网医疗的发展趋势，将监控触角拓展到了线上，通过建设以社保卡身份识别认证系统、社保卡在线支付系统、处方外配管理平台为主要功能的医保移动APP，实现对互联网医疗全过程的实时监控。

3.3 精准性

一是精准监控违规医疗服务行为和就医购药行为。医生在门诊诊疗时，如有违规诊疗行为和用药行为，可实现精准提示；药店在违规售药或参保人员违规购药时，通过视频抓拍、人脸识别、身份认证技术，进行精确定位。二是精准审核疑似违规医疗费用。对疑似违规数据实现精准筛选，审核过程可追溯，保、医双方可在审核平台上实现互动，大大提高了审核效率，减少了人工审核时标准不一致产生的矛盾；通过积分制管理，对医生违规开大处方、超量配药、跨科室跨病种配药等违规行为“记录在案”，并精确扣分。三是精准查找违规线索。运用各类医保大数据，按医院、科室、医师、病种、费用、时间、人群等类别进行统计分析，及时从差异中发现违规线索，提高医保稽核的精准性。

4 主要成效

宁波智慧医保监管改革历经5年，实施范围不断扩大，监管平台功能不断提升，在控费控药、精准监管、支持决策、提高效能等方面取得明显成效，医疗费过快增长势头得到有效遏制。这种寓管理于服务、以服务促管理的改革做法，实现了医、患、保共赢目标。

4.1 控费控药效果明显

智慧医保监管全面实施后，宁波市区职工医保人均医疗费增长率从2012年度的15.3%回落到2016年度的12.1%、2017年度的11.7%和2018年度的6.8%。智能提醒系统在医生工作站的应用，有效规范了医生诊疗行为，超量配药、大处方等现象明显减少；智能审核系统的全面应用，使审核效率明显提高，审核指向更加精准。自2014年以来，智能提醒系统已向2000多家定点医药机构的45135个医生工作站发送各类事前提醒信息2.3亿条（其中与处方相关的6246万条），经提示后医生接受并调整处方1352.8万次，减少医保基金支出10.73亿元；对全市定点医药机构2.87亿条医保医疗费票据（医疗费共810亿元）进行智能审核，通过机审和人工复审，对5316万元不合理费用作出了不予支付的处理。

4.2 医、保良好沟通互动

“寓管理于服务，以服务促管理”，使得宁波市智慧医保监管改革得到了卫健部门和定点医疗机构的大力支持，智慧医保监管平台成为医保部门和医疗机构之间的良好沟通、互动平台。通过智能提醒把违规费用控制在尚未发生前，帮助医生规范诊疗行为，避免了超量开药、超范围用药、患者重复开药等常见问题，达到合理检查、合理用药效果，减少了医疗机构和医生被扣款的风险，配合卫健部门达到医改控费的目标。医生普遍反映“智能提醒”能帮医生把关，提供相关知识和医保信息，起到了预防违规作用。通过智能审核系统对医疗机构上传的医疗费海量数据进行智能审核与筛查，筛选嫌疑数据快速发送医疗机构核对，并建立申诉复核机制，在提高审核效率的同时，减少了保、医双方的矛盾，促使医院改进管理，主动控费，保障了医疗机构和医生的利益。

4.3 为科学决策提供支持

智慧医保平台应用以来，通过对医保大数据的挖掘分析，为医保制度设计、政策制定、基金运行分析等方面提供了可靠和精准的数据支持，为提升医保科学决策发挥了重要作用。例如：2014年医保总额控制措施实施之初，通过筛选前3年定点医疗机构的历史费用数据，开展归类分析测算，合理确定了全市三级医院、二级医院、社区医院的“总额费用”“门诊服务单元费用”等指标。通过对同类型医疗机构的医疗费用进行比较分析，对口腔类、眼科类等近20个类型的定额及人次人头比指标进行了统一调整。2015年启动按病种付费改革时，通过对试点病种费用数据构成的分析比较，合理确定了按病种付费标准，使这一改革有效实施。在医保运行分析中，通过大数据建立相关分析模型，比较准确地预测了医疗费用增长原因、医保基金收支趋势及抗风险能力，为决策提供了可靠的支撑依据。

4.4 服务更加高效便捷

通过建设“互联网+医保”服务平台，可为服务对象提供更加高效便捷和个性化的服务。针对参保患者，通过医保移动APP可实时查询医保政策、办事指南，随时了解本人的参保缴费、医保账户、就医记录、用药明细等动态信息；通过APP完成城乡居民参保缴费、医保结算支付、医疗费用零报、就医备案登记、历年账户家庭共济、就医评价等服务；在购药方面，通过外配处方平台可实现处方药线上比价购药和网上结算，参保人员购药情况可通过手机短信、APP提醒等形式及时推送给参保人员。针对医保医师，在医生工作站可通过智能提醒系统的信息推送及时了解掌握参保患者就医记录、用药情况和健康特征，为科学、合理诊治提供帮助；医生如果有违规行为，医生可通过手机短信或APP提醒等形式及时掌握本人违规扣分情况。

开展智慧医保监管改革以来，宁波的创新做法和服务理念得到了国家、省级有关部门的肯定。浙江省专题召开智慧医保现场会，将宁波经验向全省推广；人社部社保中心、信息中心分别在宁波召开医保智能监管座谈会，《中国劳动保障报》《中国医疗保险》等报刊多次宣传报道宁波做法，央视《新闻联播》等栏目对宁波市做法进行了专题报道，陆续有全国70多个城市到宁波学习考察智慧医保监管改革。国务院领导同志对宁波智慧医保监管改革工作给予充分肯定，在国办专报信息上作出重要批示：“宁波经验值得推广”。

宁波市通过智慧医保监管改革，医保基金使用效率提高，维护了广大参保人员“救命钱”的安全，医保经办管理服务能力全面提升。

但是，医保监管永远在路上。宁波市将总结自身做法，学习兄弟城市经验，不断探索和实践，使智慧医保监管更好为建设高质量医保服务，促进宁波市医疗保障事业健康可持续发展。