烟台市医保协议管理评估的实践与体会

王军仁

（烟台市医疗保障服务中心 烟台 264003）

对医保定点医药机构进行评估，是医保协议管理体系中的重要组成部分。通过经办机构自行组织评估，能直接听到医药机构的呼声，能目睹医保制度运行和政策实施的真实状况，能获得第一手资料。笔者作为烟台市医保评估的见证者和参与者，现将所见所思整理出来，意在总结经验，完善基本医疗保险协议管理。

1 从医保管理整体高度认识协议管理评估的重要性

对于经办机构而言，通过协议管理可以有效利用医保基金，合理选择和购买医疗服务，为参保人员争取最大化的健康效用产出，是医保管理工作的核心要义。而协议管理评估又是协议管理的重要组成部分，是完善和发展协议管理的重要方法和手段。因此，从医保管理工作角度理解，协议管理评估是医保管理工作的一项基本而必要的工作，是推进协议管理科学化、医保治理现代化的重要途径。

1.1 评估是协议管理的首要环节

取消行政部门实施的两定资格审查后，医药机构凭什么条件进入医保协议管理行列？从协议管理的整个流程来看，评估工作是协议管理的首要环节。从对医药机构申报资料、应具备条件等的核查，到对医药机构的现场评估、量化评分、征询意见，从对医药机构的人员情况、财务管理情况、信息系统建设情况、医疗服务质量管理情况等的评价到最终形成评估报告。这一系列工作，对医药机构能否纳入协议管理，都会产生重要的考量作用。

1.2 评估工作需由多个专业的专家同心协力完成

协议管理的评估工作因涉及人员管理、信息系统管理、财务管理、医疗质量管理等方面，因此需要从各相关科室抽调骨干人员组成专家评估小组，增强对医药机构管理的精细化、精确化评估，有利于评估的准确、客观、公正。烟台市的专家评估小组共由8人组成，除医疗专家外，还包括从定点医疗机构管理科、住院管理科、门诊管理科、内控审计科、统计信息化科等涉及医保的6个科室及县市区相关科室抽调的业务骨干。

2 评估是医保管理的重心前移

评估工作是协议管理的第一步，通过评估，事前予以规范，进而提升事中、事后的医保管理水平。

2.1 将医保管理制度融入评估中，强化对医药机构的工作要求

将医保管理的制度要求融入评估中，能促进医保制度落地，强化对医药机构的要求，规范医药机构的管理。医药机构在纳入医保协议管理前，不受医保规章制度的约束，甚至了解很少。而要纳入协议管理，必须通过评估环节，使医药机构按照医保的要求规范管理，将医保制度中需要落实的内容在评估项目中明确体现出来，将医保制度融入评估工作中。这是管理重心前移的体现，将制度执行的责任压在医药机构肩上，将医保经办机构从制度的执行者变为制度执行的监督者，更利于医保制度的落地。

2.2 通过评估，可进一步完善协议，促进医保管理

在评估工作中，会发现医保协议管理制度不健全或存在缺陷的地方，这种发现会倒逼医保管理部门修订、完善服务协议，使评估工作与医保管理工作共同提升。比如，在评估过程中发现，部分医疗机构的医疗服务项目价格较高，纳入协议管理后，会对医保基金支出产生影响。由此，在双方的服务协议中，对医疗服务价格的相关事项予以补充、完善，确保医保基金支出安全和提升基金绩效。

3 评估工作的统筹安排

评估的内容和形式多种多样，有的是住院协议管理评估，有的是门诊统筹协议管理评估，有的是因信息变更需要进行的评估。理顺评估工作，应统筹安排。

3.1 评估时间应互相衔接

由于申请协议管理的各家医药机构所处位置不同，需要对开展的现场评估时间进行统筹安排。烟台市根据医药机构所处的位置采取先远后近的原则逐步开展，保证各医药机构评估工作互相衔接，提高评估效率。

3.2 评估人员与评估内容应一致

开展评估前，需根据评估的内容分别从各相关科室（或县市区经办机构）抽调相应人员组成评估专家小组，需要住院评估的，从住院管理科室抽调人员，需要门诊统筹评估的，从门诊管理科室抽调人员等，从而保证评估工作的专业性、公正性。

3.3 评定项目应明确、一致

根据住院、门诊医疗机构及零售药店的不同特点，分别制定住院、门诊和零售药店三大类别量化评分标准。每类别有四大项、14至20个小项，每项根据医药机构的具体情况，有不同分值的加分项。所有医药机构的量化评分均采取相同的标准。

3.4 评估小组之间密切配合

评估期间，对所有的评估人员根据评估项目进行分组，根据量化评定项目，分别进行现场评估，每组成员之间独立工作，又互相配合。现场评估工作结束，对医药机构存在的问题当场予以指出，以利于医药机构整改。

3.5 评估工作与医保支付等级相衔接

医疗机构纳入协议管理后，需按相应的医保支付级别拨付相关待遇。因此，在开展评估工作的同时，一并拟定医疗机构的医保支付级别，优化工作流程。烟台市的医保支付级别是依据医疗机构的级别和服务量确定的，分为一级、二级、三级，分别对应一级、二级、三级医疗机构。

3.6 医保评估与其他险种评估的协调

协议管理的医疗机构不但涉及基本医疗保险定点，同时涉及生育保险或工伤保险定点。在建立协议管理领导小组之初，同时将生育保险、工伤保险的科室负责人纳入领导小组成员，方便评估时的协调配合。在进行基本医疗保险协议管理评估时，涉及生育保险或工伤保险定点的，同时抽调相关科室人员参与，避免重复评估，浪费资源。

4 坚守公开公平公正的评估原则

评估工作的公开、公平、公正是协议管理的基本原则，只有公开、公平、公正地开展评估，才能保证协议管理的可持续性。

4.1 保证评估工作的公开性

开展评估时，在医药机构显著位置张贴评估通知，并向群众发放评估调查问卷，接受社会各界的监督及对医药机构的评价，确保评估过程的公开。

4.2 保证评估工作的公平性

一是开展评估工作前，评估小组成员要签订《烟台市医药机构协议管理评估工作承诺书》，与被评估单位存在特定利益关系的，要申请回避。二是评估过程中，严格落实双签字制度，所有评定项目的档案均有2名及以上人员签字，对涉及的医疗机构的相关材料全部拍照留存电子档案，确保评估档案的完整性。三是评估过程中，充分发挥医疗专家作用，通过评估医疗专家对医务人员的谈话，从医疗服务质量上对医疗机构医务人员的医疗技术水平、服务能力及申请开展协议管理的诊疗科目有了深入的了解，对能否满足参保人员的基本临床医疗需求有了客观的评价，确保评估工作的公平。

4.3 保证评估工作的公正性

量化评分是评估结果的重要依据，同时综合考虑医疗专家对医务人员专业技术水平的评价、患者及社会各界的意见等情况出具评估意见，报协议管理领导小组决定，确保评估工作的公正。

5 评估对医药机构的影响作用

经办机构作为协议管理的实施者，需要通过对医药机构的评估，指导和督查医药机构建立健全一个“组织完善、制度齐全、服务到位、保障有力”的管理体系，提高医药机构的自控能力，评估的重点不是帮助其解决具体的问题，而是指出其存在的问题，并督促其整改，规范其管理。

5.1 促进医药机构完善制度、健全组织体系

医药机构要想纳入医保协议管理，必须组织健全，人员配备到位，有自己完整的管理制度并执行到位。如科室规章制度、医疗质量安全管理制度、人员管理制度等。自2016年取消行政部门实施的两定机构资格审查起，到2018年底，烟台市通过评估，共有59家由市中心组织评估的住院、统筹病种门诊医疗机构和1000余家由县市区组织评估的门诊医疗机构和零售药店纳入医保协议管理。这些医药机构均按规定建立起医保管理制度，设立了医保管理机构或专门人员，共配备医保管理人员1300余人。由于管理人员到位和管理力量的加强，新纳入的协议机构不仅没有加重医保管理的负担，还成为促进医保管理的动力。

5.2 促进医药机构加强人员管理，规范医疗服务行为，提高服务质量

医药机构与工作人员为责任共同体，医药机构的服务质量通过工作人员的服务行为体现，因此要想纳入医保协议管理，医药机构必须加强对工作人员的管理，规范其医疗行为，提高医疗服务质量。自2016年以来，已纳入医保协议管理的59家医疗机构，均制定了医务人员管理制度。主要内容包括：岗位责任制度、考核与奖惩制度、技术规范与工作制度、医疗事故防范与上报制度、医疗质量管理制度等。这些制度既为医务人员的医疗服务行为提供了规范，也为医保监管从医疗机构延伸到医务人员的医疗服务行为提供了制度保障和依据。

5.3 促使医药机构主要领导对评估工作的重视

通过评估，促使医药机构主要领导从战略高度、单位层面进行人力资源、资金等的调配，有利于医药机构的规范管理，有利于协议管理的顺利实现。两年多来，在新纳入的59家医疗机构中，有41家医疗机构选配了懂医懂药又热心医保的专业人才为医保办负责人，并为医保办开展工作建立了经费保障制度。同时，这些医疗机构十分重视对医保办的工作考核，奖优罚差，使医保工作成为医院社会效益和经济效益的增长点。如烟台开发区某医院，2016年4月份正式创办，截至当年年底住院病人仅为312人次，2017年1月纳入协议管理后，通过规范服务和优质服务，吸引了大量患者，2018年的住院病人达1752人次。

6 评估工作需完善的方面

评估工作有利于对医药机构资源进行优化配置，是医保协议管理的必要前提，也是检验协议管理成果的基本手段，因此进一步完善评估工作，对加强医保协议管理，甚至整个医保管理起着关键作用。

6.1 进一步优化评估流程

现有的评估工作从申请受理、现场评估、协商谈判到最终协议签订，虽然流程较规范，但通过前期的评估工作实践发现，完成整个流程的时间较长，程序上还有待进一步优化。

6.2 进一步完善评估项目

通过前期的评估工作，根据医药机构的实际情况，还需进一步完善相关评估项目，将制度健全、管理到位、服务质量好的医药机构纳入医保协议管理，为医保协议管理的事中、事后管理打下良好的基础。■