从“长期照护服务体系”的视角纪念长期护理保险试点三周年

中国社科院社会保障实验室首席专家 郑秉文

今年3月总理的《政府工作报告》正式提出，2019年扩大长期护理保险制度试点。今年4月，国务院办公厅发布了《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号，以下简称“5号文”）。5号文提出了一个新的重要概念：“建立健全长期照护服务体系”。“建立健全长期照护服务体系”既是一个理论问题，也是一个实践问题，同时，也是构建我国长期护理保险制度的一个新突破，为长期护理保险制度的定位指明了方向。

很显然，就两个概念的关系而言，“长期护理保险制度”应包含在“长期照护服务体系”之内，而“长期照护服务体系”应囊括“长期护理保险制度”，这是题中应有之意；就扩大长期护理保险试点而言，长期护理保险制度设计应服从于“建立健全长期照护服务体系”的总体要求，即在设计“长期护理保险制度”时应充分考虑到我国建立“长期照护服务体系”的基本要求和基本取向。

5号文在阐释“建立健全长期照护服务体系”时界定了该体系的一些基本要件，比如，它包括应研究建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范，完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务体系。再比如，要完善全国统一的老年人能力评估标准，通过政府购买服务等方式，统一开展老年人能力综合评估，考虑失能、失智、残疾等状况，评估结果作为领取老年人补贴、接受基本养老服务的依据。其次，要全面建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度，加强与残疾人两项补贴政策衔接。最后，5号文提出要加快实施长期护理保险制度试点，推动形成符合国情的长期护理保险制度框架，并包括鼓励发展商业性长期护理保险产品，为参保人提供个性化长期照护服务，等等。

5号文还首次提出了三种养老方式“融合发展”的问题，那就是支持养老机构运营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务，将照料失能老年人纳入进来。并提出了探索“物业服务+养老服务”“三社联动”“时间银行”等模式和做法，这就把“三位一体”给做实了，澄清了多年来“社区养老”概念及其内涵的模糊性及其在实践中可操作性不强的问题。“机构养老”如何与“居家养老”相衔接，如何与“社区养老”相衔接，即如何鼓励社区提供居家养老服务，将“居家养老”与“社区养老”融合起来，这是长期护理保险制度在下一步扩大试点中需要考虑的几个重要问题。

5号文提出的“融合发展”概念和要求是建立健全有中国特色“长期照护服务体系”的基本内涵，在完善长期护理保险制度设计和扩大试点时应成为我们的基本遵循和基本原则，应将“三位一体”的养老方式“融合”在长期护理保险制度设计之中，应认真总结三年来试点城市经验教训，在将长期护理保险作为一项基本公共服务项目的基础上予以重新定位，并放在“建立健全长期照护服务体系”的大格局中予以考量。

一、长期护理保险试点的意义

2018年我国60岁及以上人口达2.49亿人，占总人口17.9%；到2050年将达4.79亿，占35.1%。据全国老龄办的调研评估结果，我国老年人的失能率高达18.3%，因此，建立长期护理保险制度是促进社会经济发展的战略性举措，是健全社会保障体系的制度性安排，是促进公平正义和维护稳定的社会性需求，它有利于保障失能人员基本生活权益和有尊严的生活质量，有助于失能人员陪护亲属重返劳动力市场和提高劳动供给水平，有利于促进养老服务业的发展和拓展一个新业态。

对老年人来说，养老离不开疾病治疗、生活照料和康复护理这三项基本服务。在这三项基本服务中，相对来说，疾病治疗的制度建设和覆盖范围有了很好的基础，医疗保险制度已建立20多年了，基本实现了全覆盖，个人自费比例逐年降低，老百姓的负担逐年下降，建立大病保险之后，效果就更明显了，尤其是对贫困地区来说，近年来，精准扶贫的力度很大。例如，去年我作为全国政协委员跟随全国政协调研小组去过百色地区的三个深度贫困县，他们医疗救助的力度非常大，基本医疗、大病保险、医疗救助等这三道防线做得很到位，财政兜底的力度是空前的。但是，生活照料和康复护理这两项相对来说是短板，急需补足。长期护理保险试点始于2016年6月人社部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号，下简称“80号文”）。三年来，长期护理保险试点工作取得良好的进展，受到了地方政府和老百姓的赞许，几十个城市“自愿”进入试点的行列。截止到2018年6月底，已覆盖5700万人，18.45万人享受待遇。这项制度受到社会广泛赞誉，地方政府积极性很高，除了15个试点城市，“自愿”试点的城市已有四五十个，并且还有扩大的趋势。

据我所知，地方政府参与长护险扩大试点范围的积极性很高，仅河南省就有四、五个城市表示积极参加到今年的扩大试点中来。目前的情况是，在国家层面应尽快对长护险制度的几个基本原则作出框架性规定，免得参加的城市越多，时间越长，以后统一制度时就越困难，碎片化程度就越难遏制，为扩大试点积极作出安排。20多年前养老保险制度在统一制度时就曾出现过类似情况，致使直到今天，旧有的试点痕迹依然存在，路径依赖的惯性很大，比如统筹层次难以提高就是一个，这个教训应该吸取。

二、主要试点城市的政策亮点

80号文颁发以来，各试点城市均根据自身特点陆续制定了相应的试点方案，其中，南通市、上海市、青岛市和北京市海淀区四个试点地区较为典型。

南通市试点的亮点是覆盖范围广，筹资模式多元化，待遇给付标准较低，经办管理实行公私合作和服务市场化，鼓励接受居家上门服务，结算定额化。南通市实行城乡一体化全民覆盖，将基本照护保险设计为社保第六项内容，防止了制度碎片化风险，实现了风险的最大化分散，从而保证了制度的可持续性。南通市采用政府补贴、个人缴费、医保统筹划拨三方筹资的模式，另每年从福利彩票公益金中划拨部分资金用于充实基金。明确了财政投入的责任，对于特殊困难群体、未成年、在校生实行全额补贴，同时强调个人缴费责任，充分体现了社会保险的特征。南通市在长期护理需求认定和失能评定标准起步阶段设置的给付标准较低，使较多人员符合条件并享受基本照护保险待遇。政府通过采购招标将除去基金筹集和监督外的经办业务委托给平安养老、太平养老、太平洋寿险、中国人寿组成的共保体。在提供服务上，制定照护机构准入标准和退出机制并进行协议管理，建立服务质量考评体系，系统培训护理人员，提高护理服务市场的竞争力。为鼓励接受居家上门服务，对居家服务给予现金补贴，积极开发上门服务内容，制定了针对重度失能人员的2个“安康”、4个“护康”上门套餐，四次为一个周期，每周期价格为300到500元不等，报销比例为个人承担10%，基金承担90%。经办机构与定点照护机构采取床日定额包干制，结算标准分别为护理机构每天60元，养老机构每天50元，制度原则为“结余留用，超支不补”，有效控制照护机构提供过度服务。

青岛市医疗护理起步比较早，医疗护理市场发育较为成熟，护理服务机构数量多，服务好。青岛市逐渐将民营机构纳入医保定点范围，家庭病床、老年医疗护理、门诊大病、门诊统筹等制度迅速成熟，在2017年就建立了“失智专区”，专区根据被护理人的实际需求提供不同时间的照料服务，并探索了失智老人的医疗护理保障。青岛市失能评定是按照《日常生活能力评定量表》并参考病史和医疗消费史综合评定，通过从职工医疗保险统筹基金划拨，或通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，单位和个人无需缴费。

上海市制度运行基础较好，筹资较为充分，服务形式多种多样，利用长期护理保险试点有效促进了护理服务市场健康发展。从2013年开始，上海市正式实施了高龄老人医疗护理计划，并不断完善运行制度，为长期护理保险体系奠定了扎实的基础。对于困难人群、低收入人群等，同时可享有长期护理保险服务和不同额度的服务补贴，护理服务形式包括上门护理、社区日间集中照护、养老机构照护、住院医疗照护。提供了从居家到社区、养老机构、护理院等全过程的护理服务，服务机构涵盖了医疗机构、养老机构和社区养老服务机构，整合了卫生、民政两大类服务资源。服务内容对于解决失能老人的护理需求具有较强针对性，将42项服务项目列入了长期护理保险支付范围，不断通过长期护理保险制度的试点创新倒逼现有养老服务行业升级发展。

北京市海淀区制度体系较为完善，打破了传统的现金给付方式，改用服务给付提供，借鉴了互助保险的“预交风险损失补偿分摊金”的理念，将商业保险引入制度机制，构成了个人、政府、保险公司三方共同参与的风险分担机制。海淀区长期护理保险制度项目共制定了8份制度文件，建立了较为完善的制度体系，其中包括管理组织体系、失能评估体系、护理服务体系等。

三、试点城市差异性较大

上述四个试点地区既有政策亮点，同时也说明政策碎片化特征比较明显。从下述五个主要方面可见一斑。

在参保对象方面，按照要求原则上试点地区的覆盖对象主要为职工基本医疗保险参保人群，各地区均覆盖到位，有的城市在不同程度上拓宽了参保对象。比如，南通市包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员；上海市包括城镇职工医保人员及城乡居民医保的60周岁及以上的参保人员；青岛市包括城镇职工医保和城乡居民医保参保人员；北京市海淀区的标准为具有本区城乡户籍年满18周岁(在校学生除外)以上的居民以及在本行政区域内各类合法社会组织工作的本市户籍人员，参保以户为单位，其中享受生活困难补助人员、具有残疾证的残疾人可个人参保。

在给付条件方面，四个地区进行了较为严格的规定。南通市根据《日常生活活动能力评定量表》进行打分评估，低于40分(重度失能标准)且治疗不少于6个月的人员可申请长期护理保险给付待遇；青岛市失能评定是按照《日常生活能力评定量表》并参考病史和医疗消费史综合评定；上海市制定了《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)》，以此作为失能评定标准，分别从自理能力和疾病状况综合评估打分，评估结果为失能的人员可申请待遇给付；北京市海淀区的评定条件更为严格，年满65周岁且连续缴费15年、经过不少于6个月的治疗后医疗机构开具失能证明的参保人员，才能享受待遇。

在筹资渠道方面，根据80号文的要求，各地区进行了筹资渠道多样化探索。如南通市及上海市规定长期护理保险基金主要通过三种方式进行综合筹资，分别为个人缴费、从职工或居民医保统筹基金或个人账户结余中划转、财政补助；青岛市则通过从职工医疗保险统筹基金划拨，或通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，单位和个人无须缴费；北京市海淀区的保险资金由个人缴费、政府补贴和照护服务机构缴纳互助基金三部分构成。

在筹资标准方面，各地区坚持适度原则，既不过高，以免增加负担、激化社会矛盾，也不至于过低，以免入不敷出、难以为继。南通市采用定额筹资方式，即不区分参保人群类别，规定每人每年确切的筹资数额；青岛市采用比例筹资方式，参保人员根据缴费基数和规定的缴费费率进行缴费，缴费基数是个人工资总额或者居民人均可支配收入或居民社保筹资总额；上海市和北京市海淀区均采用混合筹资方式，将参保人员分为不同的群体，分别规定相应的缴费基数和缴费比例进行缴费，缴费基数是以社保缴费基数或居民可支配收入为标准。

总体看，由于没有制定统一的制度框架，各地试点存在较大差异性，这里将其主要归纳为如下八点：一是保障范围不同，有的只保障城镇职工，有的是职工和居民全覆盖，还有的是保障职工和老年居民。二是受益规模不确定，调查失能率是15%-20%，而试点城市受益的失能人数占比最高2.52%，最低只有0.16%，失能率地区之间差异大、实际与理论差异大。三是保障水平不同，例如住院医疗护理费用，有的按医保政策报销，有的按定额支付，定额支付的最高是每天300元，最低每天只有30元。四是失能失智的“评估量表”不同，有的自行研发，有的照搬国外标准，还有的直接采用商业健康保险的ADL量表。五是筹资渠道不同，有的全部从医保基金中划转，有的是政府、基金和个人三方按不同比例分担，有的规定个人不缴费，有的规定退休人员不缴费，还有的规定所有参保人都缴费。六是筹资标准不同，有的按比例筹资，筹资比例从0.4%到1.5%不等，有的按定额筹资，每人每年30元到150元不等，筹资基数也五花八门，有按人均收入的，有按社保缴费基数的，还有按职工平均工资作为筹资基数的。七是提供的“生活照料”和“医疗护理”项目不同，有的城市提供的是“27+15”，有的是“31+19”，还有的是提供若干个可选择的服务包。八是居家护理的待遇形式不同，有的按上门服务小时数，有的按上门服务次数，还有的个别试点城市直接发放现金。

与其他社会保险相比，尽管长期护理保险的地方性特征可以稍微多一些，但其基本规范、使用参数、制度设计和制度模式等主要方面还是应该尽快做出原则规定的。否则，参与试点的城市越多，拖的时间越长，路径依赖就越明显，将来全国统一制度时就越难，公平性和可持续性存在的隐患就越多。

四、扩大试点时应注意三个基本问题

为防止制度碎片化现象进一步扩大，防止全国统一制度时很多城市“积重难返”，防止个别城市出现潜在的财政风险，提高制度的公平性，在下一步扩大试点中，应至少在如下几个方面予以统一。

第一，建立一个什么样的制度模式。国外的长期护理保障方式可分为社会救助型（如美国）、国家保障型（如瑞典）、政府津贴型（如法国）、商业保险型（如新加坡）、社会保险型（如德国）等。80号文规定试点期限为1-2年，虽然各地制度设计存在很大差异，但总体看，所有试点地区选择的均为社会保险型。考虑到未来中国人口老龄化趋势严峻和国家财务的可负担性与可持续性，并考虑到权益与义务的紧密联系，从长远看，中国应建立一个社会保险型的长期护理制度模式。

第二，建立一个独立的保险制度，还是与医保合二为一。根据80号文，长期护理保险依托的是医疗保险基金，所有试点地区建立的长期护理保险融资体制均“依附于”医疗保险制度。但毫无疑问，就我们团队的调研结果来看，我国长期护理保险应建立一个独立于医保制度的社会保险制度，即建立一个单独的社会保险制度。诚然，大多数发达国家都没有建立一个独立的长期护理保险制度，但是，他们的长期护理问题被如下几个其他因素予以稀释：一是社会养老保险制度中有残障保险和遗属保险，而我国则没有。例如，2014年美国长期护理的费用支出是2390亿美元，而美国的两个社会医疗保险“医疗照护”和“医疗救助”（简称MM）支出占比达63%；二是发达国家的社会医疗保险制度自费比例很低，如果加上企业补充医疗保险和商业健康险的补偿等，报销比例很高，自费很少。例如，法国社会医疗保险自费比例仅占2%左右，美国是11%，而中国目前平均为29%；三是发达国家多层次长期护理保险比较发达，例如，美国2017年商业长期护理险销售额达2.61亿美元，2016年支付的索赔额是87亿美元，索赔人数是28万人，其中，老年痴呆症支出金额占比52%，索赔人数占比35%；四是商业化的登门照料服务业非常发达，跨国连锁公司也较多，美国2015年的数据显示，在家中接受登门护理服务的人数有836万人是来自五个大型长期护理服务提供商。五是美国建立养老院的门槛很低，有一个华人做养老院，租了很多独栋楼，每位瘫痪的老人每月支付不到2000美元。发达国家的上述制度特征显示，虽然大部分发达国家没有专门的长期护理保险，但长期护理的压力被这些制度特征在相当程度上给稀释掉了。

第三，应在制度基本框架、基本筹资原则、基本待遇水平、加强部门协同等四个方面予以统一：一是尽快对筹资基本原则做出规定，使财务风险可控。应对筹资的基数、费率、待遇水平做出原则规定，坚持“保基本”和责任分摊的原则，按不高于居民人均可支配收入的0.4%设定筹资标准。二是对是否单独筹资做出决定。如果继续沿用目前在医保基金里融资的做法，应做好长期财务测算，在困难地区不要影响医保制度的财务可持续性。三是尽快对覆盖范围做出原则规定。建议坚持“全覆盖”原则，职工和居民统一政策，保障对象以重度失能为主，逐步扩大到中度失能和失智群体。四是加强部门协同，结合民政系统的老年人能力评估标准和卫健系统的老年照护评估标准，研究建立全国统一的失能鉴定和等级评定标准体系、照护服务标准规范和评价体系。五是推动基层医疗卫生和家政服务向长期护理延伸，壮大医养结合工作队伍，培育更多懂医又懂养的跨界服务人员，保证长期护理的市场供给。

五、“长期护理保险”改为“长期照护保险”的趋势

如果将5号文作为建立我国“建立健全长期照护服务体系”的指针，“长期护理保险”应改为“长期照护保险”，这可一举解决多年来在制度设计中关于“养”与“医”二者关系中孰重孰轻、孰主孰次、孰先孰后的基本制度设计问题。就是说，改为“照护”，强调的是“看护”和“照顾”，这不仅是个“改名”的问题，也是一个制度设计的基本要求和导向问题。同时，也与世界卫生组织十几年来在其所有重要文献中将“long-term care”均译为“照护”一致，也与海外华人世界长期将其使用为“照护”一致，重要的是，使用“照护”一词体现了最初发达国家建立这个社会保险的初衷。从这些角度出发，建议应从5号文开始，将“长期护理保险”改为“长期照护保险”。

去年国务院机构改革以后，长期护理保险的行政主管部门已改为国家医疗保障局。毫无疑问，刚建立的国家医保局面临的任务十分繁重，千头万绪，但兹事体大，国家医保局应尽快制订扩大长护险试点的相关政策，完善相关制度设计，总结试点城市的经验教训，提出下一步扩大试点的具体方案，在国务院最新提出的“建立健全长期照护服务体系”宏大视野下，将其纳入到“长期照护服务体系”总体设计之中，以便尽快启动第二批试点。2019年时间过半，长期护理保险作为万众企盼的一项德政，扩大试点时不我待。