围绕保基本织密网实基层建机制——以杭州医保为例

徐 玮

（杭州市医疗保障局 杭州 310003）

杭州市委市政府始终坚持以人民为中心的发展理念，高度重视民生工作。自2001年启动医疗保障制度改革以来，按照兜底线、织密网、建机制的要求，努力构建更加公平更可持续的医疗保障体系。

1 保障基本，织密织牢多层次医疗保障网

杭州市初步建立以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他制度为补充的多层次医疗保障体系，进一步织密织牢医疗保障网。

1.1 全民覆盖，确保人人享有基本医疗保障

人人享有。在单位工作的职工，由单位和职工依法参加职工基本医疗保险；没有就业的以及灵活就业的城乡居民，可根据本人的缴费能力、参保意愿和保障需求，自由选择参加职工医保或城乡居民医保；失业人员由失业保险金资助参保，困难群众由政府资助参保；稳定就业的外地户籍人员及其子女、个体工商户和合法就业的外国人依法纳入基本医保参保范围。截至2018年12月底，全市医疗保障参保人数为992.40万人（职工医保632.66万人，城乡居民医保359.74万人），参保率超过98%，基本实现在杭工作、学习、生活的人“人人享有基本医疗保障”的目标。

1.2 权责清晰，进一步梳理政府、社会和个人责任

人人尽责。精准测算基金收支，在确保基金可持续运行的前提下，下调企业单位统筹基金缴费比例1个百分点，全年降低企业医保缴费18亿元左右。进一步加大财政对城乡居民医保的补助力度，充分体现政府在城乡居民医保制度建设中的责任。统一城乡居民医保大病住院基本医疗保险的待遇，普通门诊待遇体现待遇享受和缴费标准相适应，个人缴费占三分之一左右，其中城乡居民医保一档的基层社区门诊统筹待遇为70%，个人缴费600元、财政补贴1200元；城乡居民医保二档的基层社区门诊统筹待遇为60%，个人缴费400元、财政补贴800元。

1.3 保障适度，体现城乡区域医保政策公平性

完善制度。出台实施《杭州市基本医疗保障办法》，统一全市多层次医疗保障制度体系，统一基本医疗保险筹资和待遇政策，统一基金最高支付限额，统一大病保险筹资和支付待遇水平，统一日常经办管理服务。参保人员使用统一的就医结算证卡，在统一的定点医药服务机构，享受统一的药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施目录，确保城乡居民公平享受均等化的基本医疗保障服务。稳定基本医疗保险主要政策，引导参保人员对基本医疗保障的合理预期，职工医保报销比例80%左右，城乡居民住院待遇为70%。提升城乡居民在基层社区的报销比例，进一步拉开不同等级医疗机构的报销比例，努力打造城乡一体、更加公平的全民医保制度，确保参保人员获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

1.4 救助精准，充分发挥医疗保障精准扶贫作用

参保路上不落一个人。失业人员在领取失业保险金期间，其个人应缴纳的部分由失业保险基金支付；对就业不稳定的灵活就业人员，明确以上年度省平工资的60%为缴费基数；对持有《特困人员救助供养证》《最低生活保障边缘家庭证》以及《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，其个人应缴纳的部分由政府全额补贴；《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人应缴纳的部分由政府补贴一半。

对困难群众实施多层次即时医疗保障。国家谈判的抗癌药实现“一站式”结算。在基本医疗保险、大病保险等基本保障基础上，实施“一站式”实时救助，基本医疗保险、大病保险、医疗救助、罕见病待遇保障实现“零跑”，减少困难群众医疗费垫付压力和来回奔波之苦。

坚守底线、突出重点，努力防止因病致贫因病返贫。健全完善大病保险和医疗救助制度，积极探索罕见病救助机制，加大对特困、低保、低保边缘等困难群众的帮扶力度，充分发挥医疗保障的精准扶贫作用。对《特困人员救助供养证》持有者，其在定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助；对《最低生活保障家庭救助证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例不低于70%；对《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例不低于60%。全年救助资金支出达2.9亿元。提高大病保障待遇，职工医保大额医疗补助比例为90%，城乡居民医保为70%；特殊用药报销比例达50%以上，其中困难群众不设起付线。将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症纳入罕见病保障范围，患者按照基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助政策规定报销或救助后剩余的罕见病合规费用按规定予以专项救助。2018年度，多层次保障16名罕见病患者医疗费1804万元，极大地降低了患者家庭的疾病经济负担。充分发挥医疗保障防范灾难性卫生支出风险的作用，对虽非困难群众，但发生的住院和规定病种门诊医疗费巨大，可能因此造成因病致贫的，也给予适当救助。

2 夯实基层基础，经办服务“最多跑一次”

2.1 有效整合管理资源

早在2010年，杭州市即整合了原卫生计生、民政、原物价、人社等部门有关医疗保障的管理职能和信息系统，从而彻底打破原有医保制度分设、管理分割的局面，确保城乡医保制度更加公平，多层次一体化的服务体系运行更加有效，参保人员关系衔接更加顺畅，医保管理更为专业高效，同时较好地避免了重复参保、财政资金和社会资金重复投入，以及参保人员待遇享受不公的问题。

2.2 优化医保经办服务

树立以人为中心，全生命周期的医疗保障服务管理理念，优化医保经办服务管理平台建设。按照“及时、便捷、就近服务，有利于管理”的原则，加强经办服务大厅建设，合理布局市、区、街道（镇）、社区（行政村）经办服务机构，规范“最多跑一次”经办规程，16个经办服务事项实现“八统一”。“就近办、方便办、网上办、掌上办、医院办”“一窗受理”“无差别全科受理”“同城通办”，参保人员可以到任何一家医保经办机构查询本人的参保历史、缴费记录、费用发生情况和待遇享受情况，就近办理参保缴费、医疗保险证卡换领、各项登记备案事宜，确保“参保就近办理，信息就近获取，待遇就近给予”。

2.3 积极探索智慧医保

实施医保“一卡通”工程，方便参保人员就医配药，积极破解异地就医结算难题。利用手机APP、微信、支付宝等手段探索“互联网+医保”，参保情况查询、长住外地备案、零星医疗费用报销和基本医疗保险关系转移等13项业务实现“网上办”，城乡医保费、医保个人历年账户共济等实现“掌上办”。利用社会保障卡的实名制和金融支付功能，积极探索“诊间结算”“床边结算”“医后付”，优化再造就医流程，患者在医疗机构门诊的滞留时间人均缩短约40分钟。按标准制发“电子社保卡”，积极探索“智慧医保”“移动医保”。

3 助力医改深化，重构有序就医秩序

鼓励居民与社区家庭医生签约，引导常见病、慢性病患者在社区首诊，努力构建“急慢分治、双向转诊”的有序就医秩序。优先将社区卫生服务机构纳入医保协议定点范围，“15分钟就医圈”方便参保人员就近就便获得基本医疗服务。拉开不同等级医疗机构医保报销比例，职工医保门诊三级医院和基层社区报销比例差达到10个百分点，城乡居民最高达30个百分点。进一步提高居民在签约的社区卫生服务机构门诊就医待遇，签约居民在家庭医生处首诊的，门诊起付标准减免300元，统筹基金承担比例在规定的基础上再提高3个百分点；全市所有的基层社区卫生服务机构普遍开展慢性病长期处方服务，在用药安全的前提下，家庭医生可为16种慢性病患者开具长期处方，一次处方最多可配取12周的药品，慢性病患者实现三个月内配药“最多跑一次”，并积极鼓励医药企业参与配送服务。社区家庭医生签约工作得到有效巩固和提升，基层社区卫生服务机构基本医疗服务量较上年上升24%，既控质量又控费用，基层社区卫生服务机构及其医务人员逐步成为“基本医疗+基本医保”双守门人。

4 加强基金监管，购买更有价值的基本医疗服务

多措并举加强医保基金监管工作，努力购买更有价值的基本医疗服务。改革完善支付方式，探索以总额预算管理为核心，项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式。支付方式改革以来，年人均医疗费增幅为5.83%。探索医保智能审核，做到“事前提醒”“事中控制”“事后审核”，努力打造全面、阳光的智能监管机制。强化协议管理，对新纳入医保定点的医药机构实行临时协议，切实加强政策宣教和监督检查。实施信用记分管理，对协议定点医药机构及其工作人员违约行为进行量化记分。创新医保监管方式方法，持续实施第三方审计、异地核查，探索“互联网+”监管模式，实名管理就诊、服务和足量服务。“双随机，一公开”，开展医保反欺诈专项行动，确保医保反欺诈行动落到实处、抓出成效。

5 对保基本的思考

当前，杭州市基本医疗保障制度运行总体平稳，但也面临着一些新情况和新问题。如，截至2018年底，全市60岁以上老人已占22.6%，人口老龄化、疾病谱变化和新技术新药品的创新应用，以及定点机构数量增加所带来的监管压力，都对未来医疗保障基金的可持续运行带来挑战。

笔者认为，不忘初心，方得始终，保障参保人员基本医疗，是医保部门天然的使命。党的十九大报告指出，保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，这也是当今医疗保障存在的问题。但医疗保障水平也必须与经济社会发展水平相适应，同样要既尽力而为，又量力而行，要一件事情接着一件事情办，一年接着一年干。

构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，同样必须坚守基本保障的原则。既然制度是基于基本保障，那就意味着其筹资和支付能力也是基本的和有限的，就不可能购买过度的医疗服务，这就要求医疗服务的供给也不能过度，因此，必须对定点机构进行筛选，以使服务的供给与保障的购买能力相适应，也需要对定点机构提供的服务进行管理，使医保基金购买的医疗服务更有绩效。当然，也需要做好对参保人员基本医疗保障理念、政策的宣讲，以引导其对医疗保障的合理预期。

下一步，杭州市将按照“保障为本，服务为先，管理为要”的原则，做稳基本保障，优化经办服务，加强监督管理，确保制度运行更加公平更可持续。