法医学司法鉴定文书的解读及存在问题和编写技巧

陈新山

（北京明正司法鉴定中心，北京100070；华中科技大学同济医学院 法医病理学教研室，湖北 武汉430030）

法医学司法鉴定意见书既是法医学检验、鉴定过程的客观记录，反映鉴定人的分析意见与结论，更是鉴定损伤、伤残、死因及有关问题、调处和/或审判各类案件的科学证据，其重要性不言而喻，在依法治国大背景下更显重要。但笔者通过对我国近年来11省市26份法医病理解剖司法鉴定意见书的回顾性研究，发现这些法医学司法鉴定文书质量存在一些问题，与司法部颁布的《司法鉴定意见书》规范要求不完全符合。分析其原因，有理解上的偏差，也有编写和制作中的失误，更多的则是专业基本功和技术水平存在不足的问题。为此，笔者根据司法部的文件要求[1-2]，针对本组26例司法鉴定意见书存在的问题并结合自己的工作经验和体会，对司法部的《司法鉴定意见书》规范中列举的标题、基本情况、基本案情、资料摘要、鉴定过程、分析说明、鉴定意见和附件等栏目分别做进一步的解读，并以法医解剖鉴定意见书为主提出一些编写技巧，供大家参考。

1 标题及文书基本格式

1.1 标题

标题是文书的题目。司法部2007年颁发的“关于印发《司法鉴定文书规范》和《司法鉴定协议书（示范文本）》的通知”中的示范文本之一已经明确统一规定了标题为:“某某司法鉴定中心司法鉴定意见书”[1]，其中“某某司法鉴定中心”为鉴定单位，是可变的；后面的“司法鉴定意见书”则是固定的，不能、也没必要变动。但是26例法医解剖的司法鉴定意见书的标题和格式仍各有不同，共11种，即:司法鉴定意见书、法医学鉴定意见书、法医病理鉴定意见书、法医病理学鉴定书、法医病理检验报告书、法医司法鉴定意见书、法医病理学司法鉴定意见书、法医病理司法鉴定意见书、鉴定意见书、关于（某被鉴定人）死亡原因的鉴定意见书、关于对（某被鉴定人）死亡原因法医学鉴定意见书。这些不同的标题均违反了司法部关于《司法鉴定意见书》的文件规定。解决这个问题其实并不难，只要严格按照文件规定，统一写成某单位/机构“司法鉴定意见书”即可，没有必要标新立异。建议司法鉴定行政管理部门今后对没有按照2017年3月1日起实行的新文件规定书写 “司法鉴定意见书”标题的鉴定文书[2]，一律按有关规定查处。

1.2 基本格式

基本格式是鉴定文书的主要框架结构，即文书的一级栏目。《司法鉴定文书规范》虽然规定了《司法鉴定意见书》的基本格式，但对其中占最大份量的鉴定过程中的具体格式并未做进一步的具体规定。笔者发现即使这个大框架的基本格式也是各不相同。本组26份鉴定文书中，基本案情（检案摘要）共有6种:其中检案摘要15份，简要案情5份，案情摘要和基本案情各2份，案情简介和病例摘要各1份，特别是有3份虽然列有“检案摘要”一栏，但其下无具体内容，只写一个“略”字。将检验过程（鉴定过程）写成:检验过程18份、尸体检验5份，鉴定过程2份，检验过程及所见1份。改进的方法就是严格遵照文件规定，统一要求写为“基本案情”和“鉴定过程”。

2 基本情况和基本案情

2.1 基本情况

基本情况是鉴定意见书中必须说明的基本信息。包括委托单位/人、委托事项、受理日期、鉴定材料、鉴定时间和地点，以及被鉴定人等。其中，因目前跨省鉴定增多，委托单位前面的省市自治区全称不能省略。最主要的是送检鉴定材料要完整、具体；一是可按照时间顺序或按照类别书写；二是要列举清楚，如病历资料和其他书证的数量、是原件还是复印件，影像片的类型、拍摄的单位和时间等；数码图照的数量、是电子版还是纸质版。被鉴定人除了出生年月日或身份证号码外，作者认为，以在括号内注明实际岁数更佳，可免去计算年龄之忧。

2.2 基本案情

基本案情说来简单，实则大有讲究。基本案情是指一个案件（或事件）发生的大致经过，或者说是宏观概貌。它包括案发的时间、地点，所涉及的人、事和物；虽然可长可短，但绝不是可有可无，也不应由原始的临床病历资料代替；有的案情要给后面的分析和意见提供必要的铺垫，有的则要起到前后呼应的作用。并应当说明其资料的来源，如被鉴定人（死者）家属陈述，证人证言反映，公安检察机关调查显示，法庭查明等。基本案情还应包括本案既往的鉴定过程，实际上还应明确提出本次鉴定的内容和必要性。本组26份鉴定意见书中，半数以上存在各种不尽相同的问题:（1）案情简单不全甚或缺少案情介绍。有的案情只有姓名和死亡时间共14个字，有的甚至没有基本案情这一栏目，另有3例虽有此小标题但无任何内容而用“略”字代替，应当说明的内容没有交代，如医疗纠纷中病人开始发病的时间，室外发现的死者案情中没有最后一次是何人何时何地见到过他的信息等。（2）用原始病历资料代替案情。临床病历资料不是案情，它只是诊治记录、不能反映一个案件的基本事实，更不可能反映全部经过。因此，基本案情既要高度概括，又要简洁明了，给人以全貌。如常见的伤害案件，应说明何时、何地受伤、是谁用什么工具致伤、为何发生，损伤的部位和特征是什么，伤者有何重要的症状体征、是否经过救治及死亡时间等。例如:某年3月14日上午8时10分，王某骑自行车在某省道由南向北行驶到S35km+60m时，被一辆同向行驶的小汽车撞倒致伤头部等处，送医院抢救无效，于同日10时40分死亡。再如，某日下午10时30分，李某（男，36岁）在建筑工地上因经济纠纷与刘某（男，40岁）发生争吵，并被其用一长约20cm的水果刀刺伤左上腹部，即被汽车送附近诊所进行简单包扎处理后转某市医院诊治，并于11时10分急诊行剖腹探查术和脾切除术，住院9天后病情好转出院。这两例案情虽然共约二百字，但已比较清楚，阅后即可形成对案情的大致印象。如果是患者死亡的医疗纠纷案例，应概括地简要交代患者从发病到死亡之间的重要信息，包括开始发病的时间和地点、主要的症状与体征、诊治经过及手术名称，如多次住院则应写明其次数、死亡的时间和地点，以及主要的死亡诊断；不能仅摘要或照抄部分原始临床病历资料作为案情，后者应放在资料摘要之中。这些都应引起鉴定人的注意。

3 资料摘要

资料摘要是摘录与本案鉴定事项有关的鉴定资料，如发案有关的询问笔录、证人证言和临床病例资料等文证（或书证）资料，重新鉴定或复核鉴定的案例还应摘要以前所做检验鉴定的单位、时间和地点，主要检验结果和鉴定意见等，以作比较和参考。虽然2007年文件规定的栏目名称是检案摘要，包括基本案情和资料摘要；但作者发现本组中仍存在下述问题:（1）无资料摘要。有3份既无基本案情，亦无资料摘要，均以“略”字代之。（2）摘要的内容太少。有3份只写就诊时间和死亡时间共十几个字。（3）摘要的内容过多。有的摘录了住院病历中的大部分内容，如过多与死因关系不大的化验结果等。（4）没有抓住重点。有的在摘录临床病历资料时，没有抓住重点，涉及死亡的医疗纠纷案例不是有重点地摘录与死因有关的内容。有份复核案例的鉴定意见书摘录首次尸体解剖报告的资料中甚至无原尸解的时间。

因此，资料摘要应全面亦有重点，应条理清晰、针对性强。特别是多次住院的资料摘要，摘录的资料既要在总体上反映住院的时间、次数和医院的名称，又要重点摘录其主要诊治经过，包括重要的检查结果。无论是什么类型的案例，急诊就诊的时间和主要的症状体征都非常重要，必须摘录，而不是仅摘录住院病历。对于伤害案例中有关打架、斗殴的证人证言只能客观摘录其有关事实，比如张某在争吵后发生颅内出血死亡的死因鉴定，有的证人证明王某用拳打过受伤者，但也有人证明没有见过王某打人，此时张某是否受伤对鉴定为外伤性还是病理性颅内出血非常重要，应要求送检单位补充张某是否被打受伤的证明材料；而不能自己片面地取舍某一方的证人证言，否则难以保证摘录资料的客观公正性。

随着医疗损害过错鉴定的逐步增多，临床病历资料摘要尤为重要。既不能摘录太少、缺少相关信息，也不能抄写过多、杂乱冗长，或无选择性地照抄。要按照时间顺序摘录与患者死亡有关的，或者是判断其是否存在诊疗过错的内容。如患者首次在门诊就诊的时间、主要症状体征和检查结果；入院时的一般情况、主要的症状体征、重要检查项目及结果、主要诊断和治疗情况，特别是手术所见；以及阶段小结、转科转院记录、出院小结和死亡病例讨论等内容。

4 鉴定过程

鉴定过程是指鉴定活动发生的经过，包括参与人员、时间、地点、内容、方法、检材情况、使用的技术方法、仪器设备和主要结果等。鉴定过程是司法鉴定意见书中最重要的部分，它反映的是基本事实、记载的是重要证据，必须科学、客观、详实、公正。如对被鉴定人进行损伤程度鉴定，除了认真履行委托与受理的职责外，要仔细询问其受伤经过和诊治情况，审阅有关临床病历资料和检查结果，重点检查损伤的部位、类型、大小、范围和数量，愈合情况，机体组织结构的形态学改变与功能变化之间的关系，按照该损伤发生、发展的规律推测预后，最后比对《人体损伤程度鉴定标准》[3]，全面分析，综合判定，作出相应的鉴定意见。对死者进行死因鉴定的尸体解剖案例，除说明所采用的技术标准和规范外，主要包括尸表检验、尸体解剖、各器官组织的病理检查和病理切片观察、法医病理诊断，有的还有现场尸体检验、毒物化验、硅藻检验和其他辅助检查等。其中记录和描述检查所见非常重要，应定位准确、具体，记录清晰无误，度量要数字化，描述用专业术语。例如:右额部发际下2 cm见一条斜行裂创，大小为2.0 cm×0.2 cm；冠状动脉左前降支距分支1 cm（距左冠状动脉开口2cm）处起见一段长2.5cm的3级粥样硬化斑块狭窄病变，镜检见其内膜呈环形+偏心性增厚，管腔狭窄约70%，斑块内可见较多脂质和胆固醇结晶及少量钙盐沉积，斑块底部及外膜见少量淋巴细胞浸润。

然而，通过对本组26份法医解剖的司法鉴定意见书分析，发现其记录、描述和病理诊断均存在不少问题:（1）基本格式差别较大。虽然司法部文件对鉴定过程中的内容未做进一步的具体规定，但作为法医解剖的鉴定文书之间不应有太大差别，应包含尸表检验、尸体解剖、病理检验，病理切片（或组织病理学）检查和法医病理诊断等几项，有的还有毒物分析或其他辅助检查；其差别就在病理检验和病理切片检查这两项，有的是将大体标本肉眼观察与显微镜检查分开记录和描述，有的是合二为一同时记录和描述，各地可根据本单位的传统习惯而定。（2）尸体解剖和病理检验的记录与描述及病理诊断不够完整、准确、规范。例如只有脑、心、肺、肝、脾、肾等几个主要器官的大体标本和切片检查记录，大部分无脑垂体、扁桃体、甲状腺、胸腺、肾上腺、主动脉、胃肠组织和泌尿生殖系统等的记录，有的心脏不仅没有心腔、心瓣膜和冠状动脉的检查记录，甚至未记录心脑重量和心室壁厚度，有1例脑的镜检只有“全脑灰质及白质未见显著异常”13个字，以及“支气管炎细胞增多”“部分心肌细胞形态不良”和“镜检肝可见急慢性炎细胞浸润灶”等描述和“喉黏膜慢性炎症改变”“多器官淤血、自溶改变”“脑未见病理学改变”“两肺大部分呈贫血状”“高血压病3级”“心衰”和“休克肺”等不准确规范的“病理诊断”。改进的办法就是要加强理论知识的学习和基本功训练，避免出现上述错误和不足。

5 分析说明

分析说明是运用法医学及其他学科的理论知识和相关鉴定标准，对送检的病理检材或尸检的结果和客观事实、结合有关资料和文献，进行综合分析、逻辑推理，并得出鉴定意见的过程；对损伤程度和伤残等级的鉴定也是一样；必须证据详实、理由充分。分析说明是鉴定意见书的理论部分，最能体现鉴定人的专业技术水平。如根据哪些病变证明其是死于扩张型心肌病而不是其他心脏病，依据什么说明其是死于病理性脑出血而排除其外伤性脑出血的可能等。存在的主要问题是:（1）分析说明太简单。有1例的分析说明仅有80个字，其内容不全面、理由不充分。（2）摘抄内容过多，分析论证太少。如摘录临床病历资料多，引用大段检验中的原话而无真正的分析。（3）鉴定猝死时没有先排除暴力死。如鉴定冠心病猝死之前未排除机械性损伤、机械性窒息和中毒等暴力死。（4）条理不清晰，逻辑性不强。如损伤与疾病关系案例的先后主次关系等。因此，分析说明要用自己的话，根据有关理论和标准，对检验结果进行综合分析、缜密推理，做到有理有据、条理清晰、逻辑性强。

6 鉴定意见

鉴定意见是指经过检验鉴定后得出的最终意见（结论），是鉴定文书中的精华，也是司法诉讼中重要的法定证据，与民事案件的调处和刑事案件的定罪量刑直接相关。因此，鉴定意见不仅应当明确、具体、科学和客观，而且还应尽量使用简单、明了、通俗易懂的语言，尽量少用生僻、深奥的专业术语或不规范、不常用的缩略语。如经过尸体解剖和死因分析后认为某被鉴定人系因交通事故造成重度颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭而死亡，某被鉴定人符合在患重症冠心病的基础上，因争吵和轻度外伤诱发急性冠状动脉功能不全而发生冠心病猝死。本组资料的26例死因鉴定中，认为其鉴定意见（结论）正确和基本正确共22例，占85%，另外1例未查明死因，1例结论存疑，2例的死因鉴定错误，分析其原因均是对病变的观察和描述错误，以致得出错误的结论。如其中一例是将右心房内死后“鸡脂样凝血块”描述成“赘生物”、诊断为“较大附壁血栓”，并分析其死因是“右心房附壁血栓阻塞右房室口……”而得出一个模糊的“心源性猝死”的鉴定意见，因为心源性猝死是一个较大的范畴，不是一个导致死亡的具体疾病。所以检验看基本功、分析说明靠水平，鉴定意见（结论）既要水平又需道德和良心，不能违法乱纪或因某种干扰因素而随意改变鉴定意见（结论）。

7 附件

附件有三项内容:（1）签名和盖章，签名包括打印署名、专业技术职称和执业证号、亲笔签名和日期，有的还有授权签字人，盖章是指司法鉴定专用章。（2）鉴定单位（机构）和几位鉴定人的鉴定资质证书复印件；（3）附图。其中，以附图存在问题多，也易被忽视。

图照虽然是以附件形式存在，但图照是司法鉴定意见书中非常重要的内容，也是“铁的证据”。每张图照的组成包括图的序号、图题、图照本身、图示和附注等五个部分，其中序号可按先后次序编号；图题反映该图要表示的主题，应明确精练，如右上腹部刺创、左颞顶部蛛网膜下腔出血、左心室侧壁急性心肌梗死等；法医解剖死因鉴定的图照一般应包括尸体解剖、大体标本和显微照这三种照片；图示是指有的图照还应增加一些说明、表示病变所在，如图示股骨中段线性骨折，图左侧是急性心肌梗死伴中性粒细胞浸润、右侧是未发生梗死的正常心肌等；附注是指其它应说明的内容，如显微照片必须增加括号，其内标明染色技术和放大倍数，如“（HE×100）”等。

法医学既是一门应用学科，也是形态学科，作为科学证据的鉴定意见书没有图照是不完整的，也是不可信的，必须图文并茂、相互印证。如果只有文字没有图照，其科学性和鉴定意见肯定值得怀疑。如鉴定其死于心肌炎或急性出血坏死性胰腺炎，如果拿不出心肌炎或急性出血坏死性胰腺炎图照的形态学证据，说明其法医病理诊断成立的依据不足、鉴定意见很可能有误。本组26份鉴定意见书中8份无图照，18份附有图照，但其中1份仅有大体照片而无显微照片、2份仅有显微照片而无大体照片。图照的取舍方面，不仅要选取与鉴定意见（如死因）有关的主要阳性结果，并充分显示其损伤和病变；而且还应在必要时选取否定或排除某种损伤或疾病的阴性图照（又称“反照”）[4]。更不用说要注意图照的编号、图题、说明，显微照片的染色和放大倍数，以及照片的标尺、背景、清晰度和对比度等图照质量问题。

此外，值得一提的是，写好司法鉴定意见书的基础和前提是做好检验鉴定工作。法医解剖的鉴定意见书，如果不做好全面系统的尸体解剖[4]、病理检验和病理切片观察等项工作，就不能编写出科学、客观、公正、规范的高质量的鉴定意见书。同时国家有关部门应组织和加强《尸体解剖法》立法的相关工作[5]，将编写尸体解剖报告（鉴定意见书）也纳入在内，从法律上保证司法鉴定意见书的质量。