乌蒙山云南片区因病致贫返贫农户医疗精准扶贫问题研究

周 兵

（云南农业大学 建筑工程学院，云南 昆明 650201）

乌蒙山集中连片特殊困难地区包括四川、贵州、云南三省毗邻地区的38 个县（市、区）。乌蒙山云南省集中连片特殊困难地区（以下简称“片区”）涉及昆明、昭通、曲靖、楚雄4 州市共15 个县（市、区）。［1］本文选择贫困人口最多，也最具典型性和代表性的会泽县、宣威市作为实地调研，通过对当地农户因病致贫返病（含因家庭主要劳动力病故返贫）情况、医疗费用承受能力、医疗保障状况及相关政策和产业支持等情况进行调查分析，以期为政府决策部门制定医疗扶贫政策和设计社会保障制度提供科学依据。

一、乌蒙山云南片区农村医疗卫生现状及农户因病致贫返贫情况

（一）医疗卫生状况

自1996 年以来，经过我国政府扶贫开发工作，乌蒙山云南片区经济快速发展、社会事业全面进步，贫困人口发展能力逐步增强，贫困现象得到极大缓解。但贫困人口仍然较多、贫困程度仍然较深，贫困问题仍然突出，扶贫任务仍然艰巨，是云南省扶贫的重点战场。统计资料表明，“十二五”期末，乌蒙山云南片区贫困人口195.1 万人；贫困发生率为22.6%，贫困发生率比全省高7.1 个百分点。［2］由于诸多原因，特别是由于农村医疗社会保障还处于起步阶段，很多农户因病致贫困或已脱贫农户因病导致返贫、因家庭主要劳动力病故返贫等问题尤为突出。

乌蒙山云南片区涉及昆明、昭通、曲靖、楚雄的224 个乡镇，共有医疗卫生机构3282 个，床位33298 张，每千常住人口医疗卫生机构床位数3.8张，比全省的5.01 张低1.21 张，每千常住人口执业（助理）医师数0.61 名，比全省的1.68 名少l.07名，每千常住人口注册护士数l 名，比全省的l.97名少0.97 名。［3］

（二）农户因病致贫返贫的基本情况

乌蒙山云南片区共有87.69 万人。在对全省的建档立卡农村贫困人口“因病致贫返贫”调查中，我们同步对乌蒙山片区的建档立卡农村贫困人口“因病致贫返贫”进行了调查，共计28.77 万人，确认疾病的有7.33 万人，占调查核实人数的25.35%，比全省高l.22%；已死亡的0.14 万人，占调查核实人数的0.48%，比全省低0.19%；健康人数有21.38万人，占调查核实人数的73.95%，比全省低0.86%；查无此人的0.06 万人，占调查核实人数的0.21%，比全省低0.18%；患病人中，患有1 种疾病的6.9万人，占患病人数的96.10%；患有2 种疾病0.25万人，占3.48%；患有3 种及以上疾病的0.03 万人，占0.42%。［3］

二、乌蒙山云南片区实施医疗精准扶贫存在的问题

（一）“一站式”扶贫工作效率有待提高

1.精准识别和定位的因病致贫因病返贫人员信息平台欠缺。课题组在入户调研和深度访谈中发现，32.56%的“因病致贫因病返贫”农户，由于治疗和经济状况的改善，应该从“建档立卡户”中剔除；但这部分人进入数据库后，很难从数据中剔除出去，无形中加大了保险和财政的负担。同时，又有一部分新增人员应该进入“建档立卡户”而未能进入，致使真正有病的农户得不到医疗保障和及时救治。

2.“一站式”扶贫工作覆盖面不足。调查结果显示，除“因病致贫返贫”原因外，还有因病导致劳动力丧失、无家庭收入来源等原因造成的。即使国家实施多种倾斜政策，病人及其家属也会因掏不起看病的路费、生活费、住宿费等相关费用，从而耽误治疗或不去治疗，以至“大病拖，小病扛，到了重病见阎王”。

3.政策针对性不强，特殊困难农户的医疗保障水平较低。课题组通过典型性样本的统计分析和研究发现，65.32%的“因大慢性病致贫返贫”农户，存在治疗大、慢性病的很多特效药、新药并没有列入或纳入医保名单，大病报销手续和程序较为烦琐；相关的医疗救助、民政救济等政策的知晓和落实有欠缺；因病致贫返贫农户无力负担日常医疗费用、子女生活及教育费用，相关的新农合报销比例、医疗救助支持及其民政救济显得杯水车薪等。

（二）建档立卡户的信息质量不高且有效共享不足

1.数据质量难以保证。在现行的由下自上统计报表制度下，乌蒙山云南片区农户调查基础数据的录入和上传，都由乡镇操作完成，限于人力物力等因素，入户调查开展难，省、州市和县三级审核职能也难以落实到位，导致上报的数据质量无法保证。

2.调查录入软件性能不稳定。从云南省扶贫办提供的数据看，由于省卫计委调查工作开展的时间紧，软件性能不够稳定，部分功能缺失，给调查录入带来难度，弱化了医疗分级审核职能，部分调查数据存在遗漏现象。在扶贫脱贫调查对象中，个别地区存在漏报乡镇和村委会数据等问题，且所漏的乡镇大部分是乌蒙山云南片区较为贫困的乡镇。

3.各职能部门不能有效共享建档立卡户的信息。扶贫部门收集的因病返贫建档立卡户的信息，目前尚未实现与人社、民政等相关部门的大数据共享平台。因此，在精准识别“因病致贫返贫农户”上，各部门各自为政，重复混乱，大大降低了扶贫工作效率和帮扶成效。

（三）大病医疗救助体系有待完善

1.卫计、民政、扶贫办、财政等部门统筹资金的能力薄弱。第一，农村的基层医疗力量有待加强。在推进分层诊疗体系方面不够全面和深入，因贫困地区存在“病无良医”，农户扎堆去城里的大医院看病，“小病变大病”，由此也增加了病患家庭的医疗费用、吃住交通等附加支出。第二，相关政策落实不到位。存在基本医疗保障补偿报销、大病医疗保险累计分段赔付、计生医疗救助、民政医疗救助兜底、疾病应急救助制度有待完善、现有政策落实不到位等问题，一些困难家庭病人没有得到医疗救助。

2.国家层面的政策、资金支持和倾斜不足。鉴于乌蒙山云南片区的社会经济实情，就现阶段来说，缺乏国家财政全额补助建档立卡人口参加新农合的资金，也就不能确保建档立卡人口百分之百地参加新农合。国家也未能针对片区的实际状况，在政策和资金方面给予适当的倾斜，因此，特别是在医疗卫生基础设施建设方面、保障群众就近就便就医、基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、商业保险等制度等方面，当地政府和农户实在独力难当。

3.大病医疗救助异地结算制度有待完善。主要有：片区基本医疗保障补偿报销、大病医疗保险累计分段赔付、计生医疗救助、民政医疗救助兜底等措施不够全面；对“大慢性病”的医疗救助体系，州市和跨省异地结算制度的衔接也存在“真空”状况。

（四）基层医疗体系有待夯实

1.村医的待遇偏低，存在流失现象。很多因病致贫、因病返贫案例，都是因为小病拖着不治或者诊治不当，逐渐发展成为大病、重病。究其缘由，乃是农村的医疗资源，特别是有一定水平的村医匮乏。工作条件差、待遇偏低、社会地位不高是村医匮乏的首要原因。

2.村医队伍整体波动大。在国家的基本经济和社会发展状况的现实前提下，目前不太可能把村医纳入国家的事业管理编制，因而从岗位稳定、收入水平、晋升渠道、晋升层次和其社会地位等角度来看，村医的流失，抽空了乡村医疗基础。

3.村卫生室的软硬件水平普遍偏低。调查数据显示，68.16%的村医认为，基层医疗机构的“设备差且不足，药品不齐全”。有48.34%的农民因为“担心医生技术”而不愿意到村卫生室就诊。［3］访谈结果也显示，村医希望通过经费和政策的有效支持，开展村医的培训、轮训、进修、技术竞赛，并配备一定先进程度的医疗设备，不仅可以改善和提升村卫生室的软、硬件水平，而且可做到“防大病于未然”，取得事半功倍的经济和社会效益。

（五）门诊和大病慢性病报销比例有待适时调整

1.门诊报销比例和大病慢性病的报销比例不合理。现行的门诊统筹中，一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付，但一般农户看门诊支出少，负担轻；乡镇卫生院住院设起付标准、合规医疗费纳入报销，但某些新特药却不在报销目录之内；符合分级诊疗、按照转诊转院的，在现有报销比例的基础上并没有得到提高；建档立卡贫困人员大病保险的起付线，大病保险年度支付限额30%不合理，因为“大慢性病”农户很少看门诊而住院费用高昂，凡此种种使因病致贫返贫农户经济、精神上不堪重负。

2.政府在基本医疗保险的主导作用有待发挥。统一的城乡基本医疗保险制度是目前解决农民群众医疗问题的最现实、最根本的制度，它在很大程度上决定了参保群众抵御疾病抗风险的能力。因此，政府应发挥在城乡基本医疗保险制度中的主导作用。

3.相关的医疗保险、救助政策的宣传普及力度不够，甚至存在盲区。课题组通过调查发现，有些地方基层政府没有做好国家相关的医疗保险、救助政策的宣传及其普及工作，部分因病致贫因病返贫的农户对相关政策不知情、不了解、不熟悉，没有很好地使党和政府的相关惠民政策落实到基层和农户，从而产生了一定的社会矛盾，影响了政策实施的效率。

（六）农户普遍存在不利于健康的生产方式和生活习惯

1.生活方式不健康。在入户调查的因病致贫、因病返贫的26 户农户中，100%存在人、畜、禽混居，生产工具、种籽饲料与粮食食品混杂存放状况。这不仅增加了人、畜、禽疾病交叉感染的可能性，而且也大大降低了生产、生活环境的卫生水平和农户的生活质量。

2.少数农户的生活习惯及嗜好不利于健康。由于农村卫生宣传和健康知识普及不足，再加之居住条件的局限、文化生活的缺乏及健康理念的缺失等原因，农户嗜烟、酗酒、重辣、高盐、高油、好腌腊、喝生水、吃生肉等不利于健康的嗜好，不洗手、少洗浴、长期不更衣、熬夜打麻将赌博等对身心健康不利的行为较为常见。甚至存在随地大小便、随意倾倒垃圾和污水等对环境卫生有害的现象。专题问卷调查结果显示，因病致贫返贫农户的吸烟率为36.98%；饮（酗）酒率为44.78%；受访的三位肺癌农户均吸烟和酗酒。

（七）农村人居环境和自然生态环境较为恶劣

乌蒙山云南片区自然生态环境普遍较为恶劣，存在较为严重的水土流失，以致地质灾害频繁，农作物产量偏低，社会经济发展滞后，农村人居环境差。90%以上的农村生活、生产垃圾没有得到有效处理，既严重影响了村容村貌，又成为滋生疾病的温床。

三、乌蒙山云南片区切实推进医疗精准扶贫的策略

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的精神和《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020 年）》 的部署，以及省卫生计生委出台的《云南省健康扶贫30 条措施》（以下简称《措施》），课题组针对乌蒙山云南片区实情，提出因病致贫因病返贫农户医疗精准扶贫脱贫的对策建议。

（一）高位统筹规划，完善“一站式”精准帮扶机制

其基本原则应是：一是统筹规划，三医联动。把农户基本医保整合纳入全民医保体系和深化医药卫生体制改革的全局，坚持中西医并重，统筹安排，合理规划，推动医保、医疗、医药有效联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。二是立足基本医疗，保障医疗公平。强化农户基本医保定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力、医疗服务水平，逐步缩小城乡差距、地区差异。三是分类指导，有序推进。做好整合前后的衔接，认真组织实施，采取有力措施，确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，逐步整合城镇居民医保和新农合现有行政管理和经办服务资源，妥善处理制度整合和管理经办体系调整期间的有关问题，确保农户基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制，提升效能。落实政府责任，完善管理运行机制，探索管办分开，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。

1.精准识别和定位因病致贫返贫人员信息。为保证数据真实准确，一是要进行基层培训，主要针对各州（市）卫生计生委领导和业务人员。二是明确县、乡、村的主体责任，划分并落实新农合、扶贫、民政救助等系统之间数据筛查工作，做好基层医生入户调查工作的协调。三是与省扶贫办成立联合督导检查组，对调查工作的完成情况和数据上报的质量进行督导检查，紧盯贫困人口多、技术问题多、少数民族多、边远山区多等县（市），通过电话查询和查阅每周报表进度等方式，及时了解掌握各县区的调查工作推进情况。四是要优化工作步骤，确保调查和数据质量。搭建片区疾病类别咨询平台，公布相关医生联络方式，提高疾病确认率，确保基础数据真实准确、无错无漏。五是针对《建档立卡农村贫困人口疾病信息表》 中的基础信息和病种信息涉及个人隐私的实情，明确数据使用过程中各方的权利与义务。六是核准对象。进一步核准“因病致贫返贫”人口底数、分布情况、病种和贫困程度等，确保数据出口的一致性。

2.做好医疗扶贫项目规划，统筹医疗救助保障资金。结合扶贫目标任务，进一步完善乌蒙山云南片区“十三五”项目库和预算管理项目库，加快与国家开发银行战略协作项目落地的步伐，鼓励企业、社会组织、公民个人参与健康扶贫工程，坚持省、州（市）两级财政安排的卫生计生项目资金向贫困地区倾斜，通过牵头部门（建议扶贫办）统筹卫计、民政、扶贫等部门的医疗救助保障资金，以最大限度满足片区扶贫需求。

3.针对特殊人群实施“差别政策”，提高困难群众的医疗保障水平。一是强化统筹工作。通过统筹卫计、民政、扶贫等部门的医疗救助保障资金，完善“一站式”精准帮扶机制，提高农村困难人群的医疗保障水平。二是建议针对特殊人群制定“差别政策”：对低保、重度残疾、低收入老年人等三类特殊人群实行全额资助参保，可最大程度地缓解农村特殊人群看病难的问题。三是统一城乡居民保障待遇。明确和细化特殊困难人员的医疗待遇，建议各统筹地区根据本地实际情况，确定特殊困难人员的医疗待遇。

4.确保乌蒙山云南片区贫困人口的参合率。进一步调查核实片区贫困人口参加新农合的情况，加强部门协调联动，广泛宣传发动群众，确保所有贫困人口“参合”。

（二）建立共享的大数据平台，实现信息动态管理

1.加强数据库管理，着力实现共享。一是扶贫部门收集的建档立卡户的信息，要与人社、民政等相关部门实现共享。要借助国家将数据整理分包下发各省的时机，建立云南省因病致贫因病返贫大数据库。二是根据国家统一要求，采取有进有出的办法，对数据库实施动态管理。通过每年的调查核实，真正将因病致贫因病返贫农村贫困人口纳入数据库，切实将党的温暖送进贫困家庭。三是建议数据库由省医学信息中心来维护管理，做好与国家数据的对接，实现与省扶贫办数据共享的目标。

2.构建因病致贫返贫人员进出的“动态管理机制”。为保证“大数据动态管理机制”工作的顺利推进，一是卫计委会同省扶贫办联合成立领导小组，负责“大数据动态管理机制”工作的全面领导，统筹协调、技术指导，制定方案措施等。二是充实调整省卫计委扶贫开发工作领导小组成员及办公室，实行组长负责制，下设办公室在规财处，做好纵向和横向的沟通协调，实时掌握相关政策要求，解答调查工作推进中出现的问题，制发相关文件通知，督促各级卫计委按要求完成数据的报送工作，撰写上报云南省调查工作报告。三是为提高疾病确认的匹配率，应充分利用新农合大数据平台，实现因病致贫返贫人员在“平台”的动态进出；应对急诊人次数前800 种、报销费用前800 种、单人次就诊费用前800 种、疾病谱前20 种的病种进行筛选，集中讨论45 种主要疾病和48 种其他疾病的确认方法，以提高确认比率。

3.大力实施基层卫生医疗机构的标准化建设，积极探索打造“医疗联合体”。省级有关部门应出台分级诊疗措施，推进市级医院和“三甲”医院帮扶乡镇卫生院，建立不同级别医院之间的分工协作机制，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

（三）切实推进“医疗分诊体系”建设，积极争取政策资金支持，完善结算制度

1.强化医疗保障救助资金的统筹工作。一是加强农村基层医疗力量，推进分层诊疗体系，让贫困地区人口实现“病有良医”，而不必总是扎堆去城里的大医院看病。这既有利于遏制“小病大治”的过度医疗，还节省了病患家庭的陪护、吃住、交通等附加支出。二是进一步推进政策落实。通过基本医疗保障补偿报销、大病医疗保险累计分段赔付、计生医疗救助、民政医疗救助兜底，健全完善疾病应急救助制度，确保每一个困难家庭的病人都能得到医疗救助。

2.在国家层面上应给予政策、资金等方面的支持和倾斜。一是请求国家财政全额补助片区建档立卡农户参加新农合的资金，确保建档立卡农户百分之百参加新农合。二是请求国家针对片区的实际，在政策和资金上给予倾斜，特别是在医疗卫生基础设施建设方面，以保障群众就近就便就医。三是请求国家对片区因病致贫返贫农户给予特殊的医疗保障政策，建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、商业保险等制度的衔接机制。

3.建立健全大病医疗救助州（市）跨省异地结算制度。通过基本医疗保障补偿报销、大病医疗保险累计分段赔付、计生医疗救助、民政医疗救助兜底等措施，建立健全大病医疗救助州、市及跨省异地结算制度，乃至实现跨省异地就医费用直接结算。

（四）千方百计夯实基层医疗体系，提高人口健康水平

1.适当提高村医的待遇。很多因病致贫、因病返贫案例，都是因为小病拖着不治或者诊治不当，而逐渐发展成为大病、重病。因此，充实贫困地区和农村的医疗资源，是提高贫困人口健康状况的源头之举。请求国家给予片区特殊的政策扶持，特别是给予长期扎根片区的基础医疗卫生服务人员特殊津贴，以稳定村医队伍，实现农村的小病不出村镇。

2.根据国家经济社会发展状况，适当考虑把优秀村医纳入事业编制管理。在国家财力允许的前提下，可以考虑适时地把优秀村医纳入事业编制，稳定村医收入水平、打通晋升渠道、拓宽晋升层次和提升其社会地位，从而稳定村医队伍，夯实基层医疗体系。

3.加强村医的培训教育，加大投入。国家和地方应视财力情况，向村级卫生系统适度倾斜，通过经费和政策的有效支持，开展村医的培训、轮训、进修、技术竞赛，配备一定先进程度的医疗设备，不仅可以提升村卫生室的软硬件水平，而且可做到“防患于未然”，从而取得事半功倍的经济和社会效益。

4.大力引才培才。一是创新村医人才引进机制，完善村医人才引进优惠政策，建立充满生机与活力的村医人才工作机制。二是落实村医人才引进的相关待遇，提高贫困地区村医人才引进的竞争力。三是依据财力状况，适时建立村医人才专项基金，用于贫困村村医的资助、培养和引进。

（五）适时调整门诊和大慢性病报销比例及救助政策，减轻病患家庭负担

1.调整报销比例，适当提高大病慢性病的报销比例。一是对建档立卡农户，原则上实行县域内先诊疗后付费办法；门诊统筹中，一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。二是乡镇卫生院住院应不设起付标准，合规医疗费均纳入报销范围。三是符合分级诊疗、按照转诊转院的，应在现有报销比例的基础上提高5 个百分点。四是应适当降低建档立卡贫困人员大病保险的起付线，大病保险年度支付限额提高到70%。

2.实施政府主导，整合城乡基本医疗保险制度。统一的城乡基本医疗保险制度是解决农民群众医疗问题的最现实、最根本的制度，很大程度上决定着参保群众抵御疾病抗风险的能力。因此，应通过实施政府主导，整合城乡基本医疗保险制度来实现。

3.强化政策的宣传普及。要加大相关的医疗保险、救助政策的宣传普及力度，使党和政府的相关惠民政策落实到基层，贯彻到农户，温暖到人心，从而最大限度减少社会矛盾并提升扶贫效率。

（六）宣传普及健康卫生新理念 倡导健康生产生活新方式

1.建立健全卫生科普宣传机制。要建立健全规范而全面的农村卫生科普及宣传机制，同时，各职能部门要协同参加活动，加大农村卫生科普宣传力度，提升宣传效率，以营造农户健康生活新氛围。

2.普及健康新理念。各职能部门和基层政府要积极动员和鼓励农户建立有益于身心健康的新理念、生活新方式，让群众改变不利于身心健康的生产生活旧观念、旧习俗及旧方式。

3.去除不利于健康的生产方式和生活嗜好。要让农户树立有益于身心健康的生活观、娱乐观，要成为自己身心健康的主人。同时，进行农村“厕所革命”“卫生革命”“不良嗜好革命”，在源头上减少“多次污染”“不良嗜好致病”和交叉感染的几率。

（七）大力整治人居环境和修复自然生态环境，建设宜居宜业的美丽乡村

各级政府应抽出一定人财物，探索保持水土、退耕（田）还林（湖）等修复自然生态环境行之有效的方式方法。重点做好“三清一改”：清理农村生活垃圾、清理村内塘沟、清理畜禽养殖粪污等农业生产废弃物，改变影响农村人居环境的不良习惯。对一些设施不足，或者没有设施的村镇加紧补短板，力争到2020 年90%的农村生活垃圾能够得到有效处理。目前，应提高垃圾分类和生活垃圾焚烧处理比例，争取到2020 年达到50%，以实现国家发改委牵头制定的三年农村环境整治行动计划。