掌握糖尿病足病防护知识刻不容缓

文/中国人民解放军第306医院副主任护师 刘建琴 中日医院副主任护师 赵 芳

我的从业生涯中极其普通的一天，换药室里来的这位操外地口音的患者非常引人注目。患者男性，41岁，慢性病面容，身着毛衣，由一个小男孩搀扶进来，随之飘进来的还有明显是足部感染伤口带来的浓烈异味。患者是一名出租车司机，初中文化，已有10年出租车驾龄。6年前他在外地医院被确诊糖尿病，当时身高170厘米，体重101公斤，因口渴数月，经朋友提醒到医院进行检查确诊，医生给予胰岛素治疗，血糖控制尚可，后来因工作不便患者自行停药。患者现身高没有变化，体重却降至60公斤。自述1年前，左足背不慎蹭破了皮，自己用创可贴局部贴敷，并未感到不适，所以没加以重视。后来曾间断到当地医院接受抗感染治疗，伤口没有好转，也没觉不适，所以继续驾车工作。直到前两周，患者足部的其他部位也自行破溃流脓，才到医院继续治疗。经检查，患者血糖控制差，合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，双侧足背动脉搏动不明显，左足肿胀明显，已变形，足背、足底见三处破溃，已见骨质。患者虽然年轻，但全身情况却较差，足部感染严重，面临高昂的治疗费用，更面临截肢的危险。糖尿病足病患者因为缺乏糖尿病相关知识而酿成大祸，实在令人唏嘘。

糖尿病及其并发症的防治正日益得到重视。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁以上人群糖尿病患病率为10.4%，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，未诊断糖尿病比例达63.0%。15.0%左右的糖尿病患者一生中会发生足溃疡，糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。

什么是糖尿病足病

糖尿病足病是由于下肢远端神经异常及不同程度的周围血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织的破坏，是糖尿病常见的慢性并发症。糖尿病足病是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，严重影响患者及其家庭的生活质量，给社会带来沉重的负担。在美国，大约一半的截肢是糖尿病所致。糖尿病足病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍，且高达50.0%的糖尿病截肢患者将在5年内遭受再次截肢。有研究认为，85.0%由糖尿病足病导致的截肢是可以通过充分的足部护理而避免的。截肢是糖尿病足病的最为严重的事件，截肢可严重影响患者的生活质量，促使患者提前死亡。一项针对788例不同年龄住院糖尿病足病患者的截肢(趾)率情况调查，18～44岁组患者34例，其中11例被大截肢，大截肢率为32.4%，尽管年轻的糖尿病足病患者只占到总患者数的4.3%，但后果更严重。在临床中，年轻糖尿病足病患者的病程一般较短，且合并多种并发症，通常为新诊断患者，缺乏糖尿病相关知识，血糖控制更差且常合并严重的足部感染，病情复杂，意味着将面临更高的护理风险。没有疼痛的足部病变意味着更高的风险。

糖尿病足病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍，其中大约85. 0%的截肢是由于足溃疡引发的。国际糖尿病中心(IDC)提出，通过对糖尿病足溃疡的预防，对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的。因此，糖尿病足病是可防可治的。

如何早期发现糖尿病足病

糖尿病足病教育是糖尿病自我教育中的重要内容，应加强足部风险筛查评估，及时识别足部高危因素。糖尿病足病的评估及检查包括问诊、足部形态及外观的评估、周围血管功能检查、周围神经病变检查、足底压力评估、足部感染情况评估等。应了解患者是否有视力下降或肾脏病变等慢性并发症；了解患者糖尿病相关知识掌握情况和家庭支持度；询问患者是否合并足部的麻木、发凉、疼痛、蚁行感及间歇性跛行，有无足部溃疡史。观察足部皮肤颜色，足部和足趾之间有无皮肤破溃、溃疡及溃疡的部位和深度，有无足癣、胼胝、鸡眼和足部畸形。对于保护性感觉缺失及缺血性病变的患者，应采取护理措施做好预防，防止溃疡的发生或复发。

做好足部日常护理

糖尿病足病保护教育的十项基本原则包括：为无足病危险性的患者提供一般的有关足部卫生和鞋袜的知识；评估患者足部保护知识，必要时，邀请患者家属及相关人员参加；鼓励患者积极参与足部保护教育；检查足部，有问题及时就医；检查鞋子并选用合适的鞋子；定期看足医；平剪趾甲；避免烫伤；绝不赤足行走；加强随访和足部保护教育。

1.进行足部自我检查

足部自我检查的措施有：每日用肥皂和温水(＜37℃)洗脚，洗脚后仔细检查双足皮肤，特别是检查趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤，有无红肿、疼痛、皮温高及皮肤颜色变化，必要时，使用镜子帮助查看足底。足部洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间的部分要仔细擦拭，注意趾缝间的皮肤保护。洗脚后修剪趾甲，剪趾甲时采取平剪，使用锉刀挫平边缘。趾甲厚、难修剪或者存在真菌感染的患者需要及时就医。有视力障碍者，需请他人协助检查。

2.泡脚与按摩

关于泡脚与足底按摩，尚有争议，临床上应根据足部评估遵从医务人员的建议。泡脚温度尽量不超过37℃，因为合并周围血管病变时末梢血液循环障碍，使热聚在足部不容易疏散。有周围神经病变的患者对温度等感觉不敏感，自我保护调节能力差，极易被烫伤出水泡。泡脚时间建议在15分钟以内，尤其有心脑血管疾病以及低血压、体质虚弱者泡脚时间更是宜短不宜长。过饥过饱的时候均不宜泡脚，晚上睡前泡最佳。可以加热的泡脚桶虽然方便，但需警惕持续升温过程中对足部造成损伤的风险。合并周围神经病变的患者，应尽量避免足底按摩，因足底感觉异常，不当的足底按摩可引起糖尿病患者足部损伤。

3.选择合适的鞋子与袜子

鞋袜须合适，鞋子内部应较足本身长1～2厘米，内部宽度应与跖趾关节部位的足宽度相等，高度应考虑给足趾充分空间。避免穿高跟鞋，尖头鞋。如果由于足部畸形导致过紧或存在异常足部负荷的征象(如充血、鸡眼、溃疡)，建议患者穿特制的鞋子，包括鞋垫及矫形器械。买鞋时间应选择在下午或黄昏。新鞋穿着每天不能超过2小时，穿鞋前应检查鞋内是否有小沙粒等异物，并检查鞋内是否光滑。糖尿病患者要有穿着袜子的习惯，吸水性好、透气性好的浅色羊毛或棉质袜子比较合适，袜腰要松，袜尖不能太紧，应保证接缝处是光滑的。必要时可选择预防糖尿病足部溃疡专用袜。一些足部感觉异常的患者，常常买太紧的鞋子或存在鞋带系得过紧，如果患者合并神经病变和(或)血管病变，则存在安全隐患，需由医务人员确认其鞋子是否合脚。

总之，在教育管理方面，患者及家属应掌握糖尿病的基础知识，严格控制血糖、血脂及血压等指标；重视糖尿病并发症筛查，包括足部的检查评估，及时识别足部高危风险；患者应了解足部护理的知识和技能，每日进行足部检查，正确穿鞋着袜，及时就诊，养成良好的遵医嘱行为，做好足部防护，尽可能地杜绝或减少截肢等严重并发症的发生。