甘草酸二胺对腹膜透析患者腹膜纤维化的影响*

卫志锋, 王琳琳, 冯季, 杨文, 王俊丽, 贾倩, 郝秀轻, 刘圣君△

河北北方学院附属第一医院 1肾内科， 2检验科， 3病理科(河北张家口 075000)

已有数据显示，全球约有13万的肾病患者需要进行腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)治疗[1]。尽管腹膜透析可以作为终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的重要治疗手段，但是在5年内临床上仍然有超过50%的患者退出腹膜透析治疗[2]。长期进行腹膜透析治疗的患者往往引起腹膜纤维化[3]，而腹膜纤维化之后引发的腹膜超滤衰竭(ultra-filtration failure，UFF)[4]可能是患者退出腹膜透析治疗的主要原因。研究发现[5]，腹透液与机体组织的相容性较差和治疗过程中反复发作的腹膜炎是导致腹膜纤维化的主要原因。研究表明[6]，转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和结缔组织生长因子(connective tissue growth factor，CTGF)是腹膜透析患者发生腹膜纤维化过程中的关键介质，在腹膜透析患者的腹腔中TGF-β1、VEGF和CTGF水平显著增加。其中，TGF-β1可诱导腹膜间皮细胞转分化以及细胞外基质的沉积从而引起腹膜纤维化；VEGF可促进内皮细胞的增殖和迁移，增加腹膜新生血管的形成，使腹膜通透性增加和腹膜超滤功能衰竭，导致腹膜纤维化；CTGF作为前纤维化的标志和TGF-β1的下游因子，可诱导胶原沉积、促进细胞黏附以及成纤维细胞增殖从而引起腹膜纤维化[7-8]。在各种腹膜损害因素长期、反复对腹膜间皮细胞的作用下，促进了TGF-β1、VEGF、CTGF等细胞因子的产生，这些细胞因子进一步形成复杂的网络促发了腹膜纤维化的发生和发展。甘草酸二胺作为中药甘草有效成分的第三代提取物，在结构上类似于醛固酮的类固醇环，可阻止可的松与醛固酮的灭活，发挥着类固醇样作用，却无皮质激素的不良反应，同时具有抗炎、保护细胞膜以及抗纤维化的作用[9]。因此，本研究以我院106例终末期肾病的腹膜透析患者为研究对象，以TGF-β1、VEGF和CTGF为腹膜纤维化进展的指标，探讨甘草酸二胺在腹膜透析中抗腹膜纤维化的作用，以期能为临床预防或治疗腹膜纤维化提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2017年6月我院收治的106例非糖尿病慢性肾病终末期患者作为研究对象，按照随机数字表法则分为研究组和对照组，每组53例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

本研究经患者本人和家属知情并签字，医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄30～80岁；(2)透析前符合2012年KDIGO制定的尿毒症标准[10]；(3)腹膜透析方案稳定3个月以上。排除标准：(1)合并急性并发症或其他严重疾病；(2)纽约心脏病协会(NYHA)标准定为心功能Ⅲ～Ⅳ级[11]；(3)正在使用或停用激素时间不到1个月；(4)严重感染未得到有效控制；(5)腹部皮肤感染未愈。

表1两组患者基线资料比较

基线特征研究组(n=53)对照组(n=53)2/t值P值性别[例(%)]0.1510.698 男25(47.17)27(50.94) 女28(52.83)26(49.06)年龄(岁)53.18±6.3953.53±6.520.2850.776血尿素氮(mmol/L)21.85±2.3421.98±2.460.2790.781血肌酐(μmol/L)584.15±72.30589.10±72.520.2820.779相关病因[例(%)]0.4090.938 慢性肾小球肾炎19(35.85)20(37.74) 高血压肾损伤15(28.30)17(32.07) 慢性间质性肾炎12(22.64)10(18.87) 其他7(13.21)6(11.32)

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组给予规律持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)。具体如下：(1)更换葡萄糖腹膜透析液(美国Baxter公司生产)，4次/d，2 000 mL保留腹腔4～6 h /次，第4次夜间留腹；(2)根据容量负荷情况调整腹膜透析方案，积极控制血压、纠正贫血(补充铁剂、叶酸及皮下注射促红素)。

1.3.2 研究组 研究组在CAPD的基础上给予口服甘草酸二胺胶囊(正大天晴药业集团股份有限公司)150 mg，3次/d。

1.3.3 标本收集 所有患者进行6个月的规律CAPD后，收集标本，并进行腹膜平衡试验[12](peritoneal equihbration test，PET)。具体如下：(1)先于PET 前夜行CAPD 治疗，并使夜间腹透液停留于腹腔中的时间达到8 h；(2)取坐位，20 min以内引流出滞留于腹腔内的透析液，并检测其容量；(3)体位转换为仰卧位，以200 mL/min的速度将2 000 mL的37℃的25 g/L葡萄糖透析液于10 min以内注入腹腔，要求没注入400 mL，患者配合左右翻转、变换体位，以确保腹透液充分混合；(4)分别于腹透液置留于腹腔内0、2、4 h后收集腹透液标本，于腹透液滞留于腹腔内2 h后采肘静脉血5 mL，送实验室检测透析液和血液的尿素浓度和透析液葡萄糖浓度；(5)腹透液滞留于腹腔4 h后，患者于坐位20 min以内排空腹透液，并测定引流量。

1.4 检测指标

1.4.1 腹膜功能检测 静脉血标本以5 000 r/min离心10 min，腹透液标本以1 500 r/min离心5 min，留取腹透液的上清液以及血清与血浆。超滤量=4 h腹透液的引流量；用终点法测定腹透液尿素浓度(Durea)、血浆尿素浓度(Purea)、初始腹透液葡萄糖浓度(D0)、4 h葡萄糖浓度(D4)，计算Durea/Purea和D4/D0。

1.4.2 血浆及腹膜透析液上清液中TGF-β1、VEGF以及CTGF水平的检测 应用ELISA试剂盒(武汉博士德生物科技有限公司)，按其操作说明测定血浆及腹膜透析液上清中TGF-β1、VEGF、CTGF的水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计。计数资料采用例数(n)或百分比(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，两组间比较采用t检验；取P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的腹膜功能比较 研究组患者超滤量明显高于对照组(P<0.05)，Durea/Purea明显低于对照组(P<0.05)，D4/D0明显高于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表2。

项目例数超滤量(mL)Durea/PureaD4/D0研究组53517.25±58.270.52±0.050.53±0.05对照组53364.52±45.150.68±0.070.42±0.04t值15.084-13.54112.507P值0.0000.0000.000

2.2 两腹膜透析前后血浆与腹透液上清中TGF-β1水平的比较 行CAPD前研究组与对照组血浆与腹透液上清中TGF-β1的水平均差异无统计学意义(P>0.05)；行CAPD后研究组与对照组血浆与腹透液上清中TGF-β1的水平均有所升高(P<0.05)，但对照组升高较研究组更为显著(P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

2.3 两组腹膜透析前后血浆与腹透液上清中VEGF水平的比较 行CAPD前研究组与对照组血浆与腹透液上清中VEGF的水平均差异无统计学意义(P>0.05)；行CAPD后研究组与对照组血浆与腹透液上清中VEGF的水平均有所升高(P<0.05)，但对照组升高较研究组更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

项目例数血浆TGF-β1腹透液上清TGF-β1CAPD前CAPD后CAPD前CAPD后研究组53657.27±68.35860.35±89.15∗285.16±28.05352.51±37.11∗对照组53662.35±70.11960.52±98.88∗289.55±31.57436.18±46.58∗t值0.3785.4780.75710.228P值0.7060.0000.4510.000

*与CAPD前比较P<0.05

表4两组行CAPD前后血浆与腹透液上清中VEGF水平的比较

项目例数血浆VEGF腹透液上清VEGFCAPD前CAPD后CAPD前CAPD后研究组53236.95±25.60286.48±30.20∗112.05±10.45145.74±12.56∗对照组53239.08±29.45311.52±33.66∗115.03±12.23165.50±18.63∗t值0.3974.0311.3496.403P值0.6920.0000.1800.000

*与CAPD前比较P<0.05

2.4 两组腹膜透析前后血浆与腹透液上清中CTGF水平的比较 行CAPD前研究组与对照组血浆与腹透液上清中CTGF的水平均差异无统计学意义(P>0.05)；行CAPD后研究组与对照组血浆与腹透液上清中CTGF的水平均有所升高(P<0.05)，但对照组升高较研究组更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

项目例数血浆CTGF腹透液上清CTGFCAPD前CAPD后CAPD前CAPD后研究组53147.47±15.62167.87±18.05∗86.25±9.52105.55±13.45∗对照组53149.69±18.49182.63±20.23∗88.47±10.36128.62±15.42∗t值0.6683.9631.1498.208P值0.5060.0000.2530.000

*与CAPD前比较P<0.05

3 讨论

腹膜透析的效果依赖于腹膜结构和功能的完整[13]。终末期肾病患者在长期的腹膜透析过程中却往往发生腹膜纤维化而最终影响了腹膜的功能，导致不少患者退出了腹膜透析治疗。有研究显示[11]，腹透液中的低pH、葡萄糖、高乳酸盐和高渗透压，对腹膜间皮细胞的损伤导致了腹膜结构和功能的变化，促进了纤维化的形成。具体一点就是说，反复的炎症细胞浸润、间质纤维化、腹膜新生血管增生与血管硬化致使毒素清除能力和超滤能力逐渐下降[14]。

研究表明[15]，TGF-β1是腹膜透析过程中的一级调节器，在腹膜组织的上皮-间质转化和纤维化的过程中发挥核心作用，TGF-β1含量的增加与腹膜纤维化的程度呈正相关，与腹膜的功能呈负相关。还有学者[16]发现，在腹膜间皮细胞中，TGF-β1能诱导VEGF的表达，且VEGF的表达量与TGF-β1呈正相关，因而认为VEGF为TGF-β1的下游因子，但具体的分子调控机制有待于进一步研究。此外，在原代培养的人腹膜间皮细胞、大鼠腹膜间皮细胞及人腹膜间皮细胞株中，TGF-β1可促进转录因子Smad 2和Smad 3磷酸化从而激活Smad信号通路调控CTGF的表达使CTGF的表达增加[17-18]。因此我们有理由推测，VEGF和CTGF在TGF-β1的调控下对腹膜透析的腹膜纤维化过程起到了重要作用。

国内临床上将甘草酸二铵应用于慢性肝病患者证实了其对肝纤维化具有一定的保护作用[19]。也有学者认为，甘草酸二铵其有保护腹膜结构，增加毛细血管开放数量，能提高腹膜有效透析面积等作用，从而改善了腹膜的透析性。本研究将甘草酸二铵应用于终末期肾病的腹膜透析患者，结果发现，研究组患者超滤量明显高于对照组(P<0.05)，Durea/Purea明显低于对照组(P<0.05)，D4/D0明显高于对照组(P<0.05)，说明腹膜的功能得到了一定程度的保护；同时，研究组血浆与腹透液上清中的TGF-β1、VEGF以及CTGF的升高幅度均较对照组要小(P<0.05)，说明甘草酸二铵可能通过某种途径抑制了TGF-β1的调控过程，同相关研究[20]的结果较为一致。不过需要注意的是，本研究选取的样本数量较少，需要在后续研究过程当中扩大样本数量，进行大样本多中心的研究分析。

综上所述，甘草酸二铵是可能通过抑制了TGF-β1的调控过程，进一步下调了VEGF和CTGF的水平，从而抑制了腹膜纤维化的进程，保护了腹膜的功能。