无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架对术后疼痛和感染的预防效果*

伍信阳， 张巧珍， 李艳芳， 邓振农， 陈潮江， 李健新

广州医科大学附属第二医院泌尿外科(广东广州 510260)

近年来，随着我国生态环境的恶化和饮食习惯的变化，泌尿系统结石发病率不断上升且日趋年轻化。据资料显示我国近年来的尿结石发病率仅次于日本，已经上升至世界第2位，高达6.06%，而其中广东省的发病率为11.63%，居于全国首位[1-2]。虽然部分尿结石患者可以采取保守药物治疗，但是大部分的患者均需要手术取石或者碎石。尿路结石的手术治疗经过多年的发展后，最终无管化微创经皮肾镜取石术因其良好确切的疗效和微创恢复快等优点在临床上广为应用[3]。目前关于无管化微创经皮肾镜取石术的争议在于术后引流装置，本研究旨在比较无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架以及双J管对患者术后疼痛及感染情况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2018年6月于广州医科大学附属第二医院收治的结石患者 80 例作为研究对象，患者均经我院B超、IVU或泌尿系 CT 扫描明确结石部位，数量大小，集合系统及毗邻器官情况，并经过血、肝肾功能、凝血机制，尿常规和中段尿培养证实无合并尿路感染，符合经皮肾镜取石手术禁忌且同意接受该术式。纳入标准：(1)18周岁≤年龄≤70 周岁；(2)结石最大径在3 cm以下；(3)术前无泌尿系统感染；(4)手术时仅建立一个工作通道；(5)术中没有活动性出血及肾脏集合系统或输尿管损伤；(6)术后C型臂机 X线透视和尿路造影均显示无意义结石残留；(7)患者同意本研究并签署知情同意书。排除标准： (1)肾脏存在马蹄肾等异常的解剖结构者；(2)复杂性肾输尿管上段结石鹿角形结石等; (3)孤立肾患者; (4)明显结石残留需行二期手术者; (5)总肾功能异常，凝血功能异常者或合并严重心肺疾病及重要脏器功能衰竭不能耐受麻醉或手术者。本研究经过广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准。所有患者在术前采用 Excel 2007 生成随机数字表装入信封，手术取石结束时，根据入选标准和排除标准判断符合入选对象，由护士随机抽取信封，随机数字末尾为偶数入选为外支架组，末尾为奇数入选双 J 管组，最后入选病例为每组40例。外支架组男18例，女22例，年龄19～66岁，平均(47.32±6.24)岁，结石最大径7～54 mm，平均(25.12±2.24)mm。双 J 管组男18例，女22例，年龄19～66岁，平均(47.44±6.13)岁，结石最大径7～54 mm，平均(25.12±2.24)mm。两组患者性别、年龄和结石最大径差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 微创经皮肾镜取石方法 实施手术前对患者进行诸如血肝肾功能和凝血功能的检查，并进行尿常规和中段尿培养确定患者无合并尿路感染适宜手术。通过B超、IVU或泌尿系统 CT 扫描确定结石的大小数量和具体部位，以及器官情况画出穿刺点。对患者气管插管全麻或者硬膜外麻醉后建立人工肾积水和尿路造影通道，将德国 Wolf肾镜(8.5～11.5F)通过尿道插入膀胱在患侧输尿管置入 5F导管。建立好通道后将患者换成俯卧位，在 B超或C臂 X 线定位下根据画好的穿刺点将穿刺针刺入，成功穿刺后退出针芯，替换成 0.028 inch 的斑马导丝。之后用美国 Cook 公司生产的筋膜扩张器从8F扩张到 18F后留置1根 18F Peel-away鞘。在肾镜直视下采用同样是德国 Wolf 公司生产气压弹道碎石器将结石粉碎，大块碎石用 5F 取石钳取出，粉末则用MMC 液压灌注泵冲出，多次冲洗后联合采用 B 超和 C 臂 X 线判断结石彻底排出后将Peel-away鞘退出肾造瘘通道注意查看是否出现活动性出血。

1.2.2 引流方法 两组患者术后采用不同的引流方法，其中外支架组中将之前建立通道插入的输尿管作为引流装置，只需将导管的头端调整至肾盂的中央末端引入尿管作为引流即可。而双J管组患者则在患侧上尿路留置一条5F双J管作为引流装置,确认装置弄好后对造瘘口予以缝合。所有病例术后返回病房后立即复查血常规，以便与术前比较。常规复查 KUB 了解支架管位置及再次确认有无残留结石，若无特殊情况(如高热、明显肉眼血尿)，术后第1天拔除尿管，外支架组同时拔除输尿管导管。内支架管在术后 2～4 周再次返院用膀胱镜或者输尿管镜拔除。

1.3 观察指标 统计并比较所有患者的手术时间，术中血红蛋白下降量，住院时间以及术后感染情况,同时比较两组患者术前术后的VAS评分和生存质量评分。

1.4 评价方法 两组患者术前和术后第1天的疼痛采用VAS评分系统行进评价[4]，分值0～10分，分值越高患者疼痛越剧烈，VAS为0分为无痛，0

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用2检验，计量资料结果以表示，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中血红蛋白下降量和住院时间比较情况 两组患者在手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，外支架组患者术中血红蛋白下降量明显较少，住院时间较短(P<0.05), 见表1。

2.2 两组患者术后感染情况比较 两组患者相比，外支架组患者仅出现2例感染，分别为肾周血肿和尿外渗，出院前均已恢复良好，感染率为5%，双J组患者出现感染的情况有9例，感染率为22.50%，外支架组的感染率明显较低(P<0.05)，见表2。

项目外支架组(n=40)双J组(n=40)t值P值手术时间(min)51.23±8.1252.32±7.350.63>0.05血红蛋白下降量(g/L)7.21±4.519.25±3.122.35<0.05住院时间(d)2.13±1.412.92±1.122.77<0.05

2.3 两组患者术前的VAS评分比较情况 两组患者术前的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，外支架组患者术后的VAS明显较双J组患者的低(P<0.05), 见表3。

2.4 两组患者术前的生存质量评分比较情况 两组患者术前的生存质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，各维度的生存质量评分也明显优于双J管组(P<0.05), 见表4。

表2 两组患者术后感染情况比较 例(%)

表3 两组患者术前的VAS评分比较情况

评价维度治疗前治疗后外支架组(n=40)双J组(n=40)t值P值外支架组(n=40)双J组(n=40)t值P值躯体感觉55.31±7.4355.82±6.550.33>0.0591.74±3.4272.59±3.5424.61<0.05生理职能55.42±6.7154.97±5.940.32>0.0588.32±5.6465.43±3.4321.93<0.05自理能力62.33±5.1263.11±5.650.65>0.0586.31±5.5471.43±4.6413.02<0.05一般健康状况55.57±4.1255.46±4.310.12>0.0585.43±4.3667.57±5.4413.91<0.05职业承受能力65.94±6.6464.88±6.510.72>0.0589.34±5.2671.35±6.6713.39<0.05社交能力63.61±7.2864.69±7.540.65>0.0588.37±5.3266.32±4.4320.14<0.05情感职能56.44±7.6356.32±6.410.08>0.0589.67±4.7271.54±7.2213.29<0.05精神健康65.46±6.9865.32±6.540.09>0.0590.21±5.5772.32±8.4611.17<0.05

3 讨论

微创经皮肾镜取石术相比于其他传统手术均有无法比拟的优势，它对于结石的清除率高、手术时间短、创伤小、恢复快、费用低、并发症少，目前已成为尿路结石常用的手术术式[5-6]。随着临床技术的不断改善，无管化概念也在近些年深入人心，得到广大医护工作者的支持。然而传统微创经皮肾镜取石术后引流带来的问题重重，常用的留置肾盂造瘘管在逐渐临床使用过程中被证实会增加置管处的不适，引起感染，造成盂造瘘管处的肿痛，给患者带来更长久的疼痛，增加患者的住院时间和费用[7-8]。留置双J管也是比较常用的一种引流方式，它相比于肾盂造瘘管，直径更小，生物相容性更好，能够防止尿路的阻塞，为排出术后结石提供便利通道，有利于患者尽快恢复[9]。但是研究证实，双J管本身亦是一个梗阻因素，留置输尿管内支架会增高肾盂压力，引发结石复发，尿路梗阻等多种并发症的发生。据资料显示80%以上患者存在着不同程度的膀胱刺激症状甚至全身出现不适感，而且患者术后需要行膀胱镜拔出导管，进一步引发患者疼痛[10-12]。近年来，也有医护工作者尝试过完全不放置肾造瘘管和输尿管支架管引流，单纯依靠患者输尿管自然引流[13]。这样一来，虽然患者没有肾造瘘管和输尿管支架管引起的疼痛和梗阻感，但是尿道术后引流不彻底，患者经常出现小血块、小结石，长期以往输尿管水肿引起输尿管梗阻而不得不再次置管引流，引发二次伤害[14]。

本研究比较无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架和双J管用于预防术后疼痛和感染的效果，结果显示微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架和双J管二者在手术时间比较无差异，但是留置输尿管外支架的患者术中血蛋白下降量明显较少，住院时间明显更短(P<0.05)，提示留置输尿管外支架对患者的伤害更小，患者恢复的时间更短，痊愈时间减少。同时结果还显示，留置输尿管外支架的患者术后出现感染的情况也明显较少，仅有2例，占比5%，但是留置双J管的患者出现的并发症明显较多，患者有出现肾周血肿、尿外渗、发热和血尿等并发症，且比例较高，达到22.5%，明显高于留置输尿管外支架的患者，提示留置输尿管外支架的安全性更高。这与国内外的研究结果相符，二者虽然在手术时间相差无几，但是微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架是更为安全和经济的方式。李丹等[15]通过研究表明无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架明显比留置双J管更利于患儿恢复，巩固其手术成功率。李志刚等[16]通过研究表明无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架能够减少手术的不适，不需要第2次手术拔出内支架管，降低了患者痛苦也节省了医疗资源。这与本研究在对所有患者的术前术后的VAS评分和生存质量评分比较中得出的结果相似，两组患者术前的VAS评分和生存质量评分比较无差异，外支架组患者术后的VAS明显较低，各维度的生存质量评分却明显优于双J管组(P<0.05)，提示术后留置输尿管外支架给患者带来的疼痛感更小，患者的生存质量因此受到的影响更小。这可能是因为留置输尿管外支架将预先逆行插管的输尿管导管作外支架，不需要重新置管，伤害较小，同时输尿管导管近端调节在肾盂的中央，把输尿管导管的远端连接在尿管上输尿管外支架可随尿管同时拔除，在更彻底的引流下，膀胱输尿管返流程度较双J管轻，肾盂内压较双J管降低，出院时就能达到完全无管化，无须用膀胱镜拔支架管，也无需再次拔管，方便安全[17]。相较于双J管而言，留置输尿管外支架对患者膀胱会造成一定的刺激引发尿道口不适，并且本研究中并无考虑通道因素对治疗效果的影响，同时本研究样本较小，缺乏广泛性，这些问题均需要在更长的临床应用过程中以及多中心大样本的研究中进一步解决。

综上所述，无管化微创经皮肾镜取石术后留置输尿管外支架创伤较小，患者恢复较快，术后感染较少，术后疼痛较低，患者生存质量较高。