柳氮磺胺吡啶联合益赛普治疗不同年龄强直性脊柱炎临床效果及对患者生活质量的影响研究*

戴 璐

西安市第五医院骨质疏松科(西安710082)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)发生与遗传、自身免疫及内分泌功能紊乱等因素相关。目前，AS治疗尚无特效药物，依那西普、柳氮磺胺吡啶等临床用药对治疗AS虽有一定作用，但单独使用某一类药物临床应用效果不够理想[1-2]。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是与炎症级联反应具有密切关系的炎性因子，在AS发病中扮演重要角色。重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)属于TNF-α拮抗类药物。近年多项报道显示，其在治疗AS方面亦具有一定效果[3]。30岁左右青壮年为AS高发人群，该群体患者精力旺盛，机体免疫抵抗力及疾病耐受力均相对较强；而老年AS患者基础疾病较多，对治疗前景相对较悲观，这些也是影响患者临床用药效果的重要因素[4-5]。因此本研究就益赛普联合柳氮磺胺吡啶对不同年龄段AS患者临床效果及生活质量的影响进行分析。现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 采用分层随机抽签方式从2015年12月至2018年2月西安市第五医院骨质疏松科收治的AS患者中抽选年龄25～40岁(壮年组)和60～75岁(老年组)患者各50例作为研究对象。壮年组男32例、女18例，病程1～9年，平均(4.11±1.26)年；老年组男35例、女15例，病程1～8年，平均(4.05±1.31)岁。入组患者均符合《强直性脊柱炎(第2版)》中AS诊断标准[6]和治疗适应证。排除标准：免疫功能低下；存在全身或局部感染者；入组前2个月内使用过免疫抑制剂治疗者；哺乳期或孕期；中途退出研究者；存在药物过敏史；败血症或具有败血症风险者；肾功能不全者。两组性别、平均病程间差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 两组均口服柳氮磺胺吡啶，1.0 g/次，2次/d；同时皮下注射益赛普，25 mg益赛普加入1 ml的氯化钠注射液(0.9%)中，于三角肌下缘进行皮下注射，初始剂量为2次/周，持续用药，待病情得到缓解(BASDAI<2，男ESR<15 mm/h，女<20 mm/h；CRP<0.8 mg/dl；PLT<300×109/L)时逐渐减量，9～24周剂量减至25 mg/周。若遇到益赛普减量后病情反复，或ESR、PLT、CRP等炎症因子反弹而异常表达，则剂量回调，并于下次复查时确定下一步益赛普使用剂量。

3 观察指标 记录两组益赛普剂量开始减半时间，减半后病情反复者例数；记录两组治疗1、2、4、6个月达到国际强制性脊柱炎评价工作组(ASAS20)改善的患者人数；治疗前治疗后测定两组关节活动度，评估指标包括Schober试验、扩胸度、颈部旋度及腰部侧弯距离；治疗前后分别采用SF-36评估两组生活质量，计算两组治疗前后生活质量改善差异；观察两组不良反应发生情况。

4 统计学方法 研究所得数据经SPSS 17.0统计学软件包处理。其中组内、组间计量资料均行t检验；而组间及组内计数资料均行卡方检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组益赛普剂量减半后时间及病情反弹者比例对比 与老年组相比，壮年组益赛普剂量减半时间明显缩短，益赛普剂量减半后病情反弹人数减少，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组益赛普剂量减半后时间及病情反弹者比例对比

注：与壮年组比，*P<0.05

2 两组治疗不同时期达到ASAS20改善者人数对比 治疗第1个月，两组患者中达到ASAS20改善的人数间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第2个月，两组达到ASAS20改善人数均明显增加，且壮年组人数明显多于老年组，两组自身治疗第1和第2个月间及治疗第2个月两组间差异均存在统计学意义(P<0.05)；治疗第4个月和第6个月两组达到ASAS20改善均略有减少，但壮年组减少人数较少，与2第个月比，差异无统计学意义(P>0.05)；但老年组治疗第6个月达到ASAS20改善人数明显少于该组治疗第2个月，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组关节活动度改善情况比较 治疗前，两组Schober试验、扩胸度、颈部旋度及腰部侧弯距离间差异存在统计学意义(P<0.05)，壮年组各指标值均明显大于老年组。治疗后，壮年组和老年组Schober试验距离、扩胸度、颈部旋度及腰部侧弯距离均明显增大，且壮年组4项关节活动度评价指标均明显大于老年组，差异均存在统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗不同时期达到ASAS20改善的患者人数对比(例)

注：与壮年组比，*P<0.05；与治疗第1个月比，#P<0.05；与第2个月比，▲P<0.05

表3 两组治疗前后关节活动度改善情况比较

注：治疗前两组比，*P<0.05；与治疗前比，#P<0.05；两组治疗前后差值比，▲P<0.05

4 两组生活质量改善情况比较 治疗前，两组在生理职能、生理机能、躯体疼痛、生活活力、社会功能、情感职能方面评分间差异无统计学意义(P>0.05)；但壮年组总体健康评分明显高于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)。治疗后，壮年组和老年组患者各维度生活质量评分较治疗前均明显提高，且壮年组患者生理职能、生理机能、躯体疼痛、生活活力、社会功能、情感职能及总体健康治疗前后评分差值均明显高于老年组，两组治疗前后及治疗后评分差值均存在统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组生活质量改善情况比较(分)

注：治疗前两组比，*P<0.05；与治疗前比，#P<0.05；两组治疗前后差值比，▲P<0.05

5 两组安全性比较 两组患者治疗期间均为出现严重不良反应事情。壮年组2例皮肤瘙痒、2例上呼吸道感染、1例发热；老年组局部皮肤红肿瘙痒5例、上呼吸道感染4例、发热3例、皮疹1例；两组患者所出现不良反应均为一过性表现，未使用药物可自行痊愈。壮年组总不良反应发生率为10.00%(5/50)；老年组为26.00%(13/50)，两组一过性不良反应发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

强直性脊柱炎(AS)属于慢性进展性疾病，好发于青壮年，40岁后疾病发展相对变缓。AS患者病情具有反复性，且累及多器官，严重影响患者生理健康，而患者部分生理功能缺失及社会功能受限均会导致患者心理功能及社会角色改变，进而使得患者生活质量严重下降。老年患者则因年龄大、病程长、自身基础疾病复杂、免疫力低下等，导致脊柱活动受限更明显，抬头、前屈伸背等活动受限明显，患者不能工作，生活质量显著下降。有研究显示，不论老年还是青年AS患者均存在一定程度血清学异常，为不易控制、反复加重型疾病[7-8]。本研究发现，与壮年AS患者相比，老年组Schober试验距离、扩胸度、颈部旋度及腰部侧弯距离均明显缩小，总体健康评分明显下降，提示老年AS患者关节功能、关节活动度及生活质量均相对较差，该结果与张莉等[9]报道结果相一致。

目前临床针对AS治疗，临床具有多种方案，但尚无统一定论，而对于柳氮磺胺吡啶联合益赛普治疗AS的报道亦较少，关于同一方案治疗不同年龄段，即不同病程AS疗效的对比研究亦鲜有报道。柳氮磺胺吡啶可在肠道内降解为5-氨基水杨酸，从而发挥抗炎和免疫抑制之功效，从而缓解各类炎症引发的临床症状，但实践发现，单独用药疗效欠佳[10]。TNF-α主要由巨噬细胞产生的炎症因子，体外研究发现，其可刺激软骨及滑膜成纤维细胞合成胶原酶及前列腺素E等[11]；加速骨质破坏、骨吸收及成纤维细胞增生，抑制骨胶原合成，引发局部炎症[12]。且有研究显示，TNF-α是引发AS的重要致病因素之一，其在AS患者机体滑膜、血清及骸骼关节部位表达水平均明显高于健康对照组[13]。益赛普为目前临床使用最广泛的TNF-α拮抗剂，为重组的可溶性TNF受体二聚体融合蛋白，竞争性与血浆及细胞表面的TNF-α具有较高亲和力，进而达到治疗AS的医学效果。本研究结果显示，治疗期间，与老年组相比，壮年组益赛普剂量减半时间明显缩短，益赛普剂量减半后病情反弹人数减少，提示，壮年AS采用益赛普联合柳氮磺胺吡啶进行治疗时起效早，患者病情反复可能性下降。分析原因：壮年AS患者身体状况相对较好，免疫力高，所以对药物较敏感，因而起效较快。 治疗第1个月，两组患者中达到ASAS20改善的人数间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第2个月，两组达到ASAS20改善人数均明显增加，表明，该治疗方案在治疗壮年及老年AS疾病方面均可发挥良好功效；而壮年组人数明显多于老年组，则提示，该方案治疗壮年患者AS方面效果更好；治疗第4个月和第6个月两组达到ASAS20改善均略有减少，但壮年组减少人数较少，与第2个月比，差异无统计学意义；而老年组治疗第6个月达到ASAS20改善人数明显少于该组治疗第2个月(P<0.05)。表明，影响AS临床诊治效果的因素较多，持续治疗一定时期后将益赛普剂量减半会导致患者病情反复，而相对而言，壮年组病情反复可能性小，而老年组患者身体机能较差，益赛普减半则会引发严重的临床症状反复。治疗前，壮年组Schober试验、扩胸度、颈部旋度及腰部侧弯距离明显大于老年组。提示，相对壮年AS患者，老年患者关节活动度受限情况更为严重。治疗后，壮年组和老年组Schober试验距离、扩胸度、颈部旋度及腰部侧弯距离均明显增大，且壮年组4项关节活动度评价指标及7个维度生活质量评分均明显大于老年组；提示，该治疗方案在改善老年和壮年AS患者关节功能及生活质量方面均可发挥较好功效，但相对而言，壮年组患者关节功能及生活质量改善恢复更明显。

综上所述，益赛普及柳氮磺胺吡啶可显著改善AS患者关节功能，提高患者生活质量。但老年患者因关节功能受限程度严重，自身免疫力低下，长期药物使用等，导致其在选择益赛普及柳氮磺胺吡啶进行AS治疗中，效果相对于壮年患者略差。提示，做好AS早期预防，或在AS患病早期即开展积极治疗是改善患者预后的关键。