胃镜下肾上腺素与凝血酶联合治疗消化性溃疡合并出血疗效研究

张 彦，陈 龙

四川省南充市中心医院消化内科(南充637000)

消化性溃疡合并出血是一种急性病症，发病急、预后差、出血量大，若治疗不及时，更会出现出血性休克，严重者还会导致死亡[1]。引起消化道内出血的病因有很多，包括食管-胃底静脉性曲张、急性胃黏膜病变、胃癌以及消化性溃疡，但由消化性溃疡引起的出血占50%～70%，因此，早期采取一项有效措施进行止血是治疗该疾病的关键[2]。临床主要针对的胃黏膜的保护、止血效率以及胃酸分泌的抑制进行治疗，但对于补充血容量却没有很好的效果，临床主要利用手术治疗或静脉药物进行保守治疗，如：法莫替丁、西咪替丁等，但结果证明疗效不尽人意。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年7月至2017年7月我院收治的消化性溃疡合并出血患者110例，所有患者均经胃镜检查确诊为消化性溃疡合并出血，同时胃镜下出血现象符合改良Forrest分级：Ia动脉喷血、Ib活动渗血、IIa血管显露以及IIb凝块附着[3]。排除标准：①存在消化道肿瘤；②合并有严重心肝肾功能障碍的患者；③妊娠期女性患者。将110例患者随机分为两组，对照组55例，男36例，女19例，年龄24～69岁，平均年龄(44.7±1.9)岁，出血量为410～760 ml，平均出血量为(637.4±206.7)ml；出血时间42～60 h，平均出血时间(50.1±4.5)h。疾病类型：吻合性溃疡10例，十二指肠溃疡15例，复合性溃疡8例，胃溃疡22例，其中溃疡底部存在黑色血块3例，溃疡处有血管裸露2例，溃疡周边以及基底出血3例，内镜下小动脉喷射性出血7例。研究组55例，男34例，女21例，年龄23～68岁，平均年龄(45.7±1.8)岁，出血量为420～750 ml，平均出血量为(638.4±205.7)ml；出血时间41～62 h，平均出血时间(51.1±4.6)h。疾病类型：吻合性溃疡9例，十二指肠溃疡14例，复合性溃疡9例，胃溃疡23例，其中溃疡底部存在黑色血块4例，溃疡处有血管裸露2例，溃疡周边以及基底出血4例，内镜下小动脉喷射性出血9例。两组患者的一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组应用肾上腺素治疗：采取胃镜喷射法，准备1 mg肾上腺素，加入配置好的3.65%的100 ml高渗盐水，若出现渗血点和出血点，及时将配好的药物喷射到出血处[4]。喷射剂量约3～5 ml，每次喷射完毕后，需观察出血情况，若观察到出血速度开始减慢，且有血块逐渐形成，可用生理盐水轻轻擦拭弄净。

2.2 研究组应用肾上腺素联合凝血酶治疗：在温度不超过37°的生理盐水中加入凝血醉，配置剂量为400μ/ml，再将配置好的3.65%的100 ml高渗盐水加入1 mg肾上腺素，先利用肾上腺素进行止血，过3～5 min后，用配置好的凝血酶生理盐水喷射至出血处，喷射剂量也为3～5 ml，直至凝血块形成，可用生理盐水轻轻擦拭抽尽，待无出血情况出现，可取出胃镜，送病人回病房[5]。继续进行对症、支持、补充血容以及抗休克的内科治疗，若出现紧急情况可输血，取80 mg泮托拉唑，进行稀释后进行静脉注射，2次/d[6]。持续治疗72 h后，改为口服泮托拉唑，40 mg/次，用药时间最好选择在清晨，同时还要继续使用内科止血药，包括：3 g酚磺乙胺、3 g维生素C以及0.3 g氯甲苯酸，讲这些药物加进250 mg的氯化钠中，1次/d，此外，还可用肌肉注射或静脉推注的方式注射凝血酶，1次/d。

3 观察指标 疗效判断标准：显效：治疗后36～48 h内黑便现象停止，12～24 h内无休克且呕血现象停止，生命体征恢复正常；有效：48～60 h黑便现象停止，36 h内血压稳定且呕血现象停止，生命体征有所改善；无效：黑便血压均不稳定，72 h内仍有呕血现象，生命体征无改善[7]。检测治疗前以及治疗后24 h、48 h、72 h两组患者的空腹胃液pH值。观察记录两组患者的止血时间、住院时间、出血率、输血量以及输液时间。

结 果

1 两组患者治疗效果对比 对比治疗效果，研究组患者的治疗效果以及再出血率显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果对比[例(%)]

2 两组患者空腹胃液pH值对比 治疗前，两组患者的空腹胃液pH值无明显差别(P>0.05)，治疗后24 h、48 h、72 h，两组患者的空腹胃液pH值均有所提高，且研究组显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

3 两组患者治疗各项指标对比 对比治疗各项指标，研究组患者的输液时间、止血时间、输血量、住院时间以及住院费用均显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者空腹胃液pH值对比

表3 两组患者治疗各项指标对比

讨 论

消化性溃疡是指病发于十二指肠和胃的慢性溃疡，其中，消化性溃疡合并出血是由位于溃疡底部的动脉凸出后受到不断的侵蚀或位于溃疡底部的动脉管由于发炎不断曲张，导致假性动脉瘤破裂出血[8]。出血量与被侵蚀的血管之间存在一定的联系，若仅仅是毛细血管破裂，只会产生少量的出血和渗血现象，但若是动脉血管破裂，则会引起血量大、血流急的现象，程度轻者只会表现为黑粪，重度患者则会引起呕血，甚至会出现眩晕、血压下降、心率加快、出汗、循环障碍等现象[9]。有研究证明，15%～25%的消化性溃疡患者会发生出血现象，其中，十二指肠球溃疡(DU)的发生率比胃溃疡(GD)更高。对于无症状的溃疡来说，出血症状便为就诊标志。目前，临床常用的治疗方法为药物保守治疗、内镜治疗以及胃内灌药等[10]。临床一般采取切除胃的治疗方法，适用于较多方面的治疗，同时并发症发生率较低，从某种程度来看，能加快患者肠道功能的恢复，降低胆汁的反流量，改善患者的生活水平与状态。但在实际操作过程中，手术损伤大，费用高，因此，寻找高效且合理的治疗方法较为重要[11]。其中，内镜广泛应用于该疾病的治疗，在胃镜的帮助下进行止血操作，效果甚好。临床常见的补充血容量无反应，在胃镜观察下通常表现为血管外露、活动性渗血以及喷血。内镜能精确定位出血位置，同时便于操作人员进行止血工作。近年来，经内镜金属夹钳夹术成为最有效的治疗消化道急性出血的手段，此方法一般用于血管直径小于3 mm的出血处，主要应用于内镜下切除消化道息肉后的出血治疗以及预防出血的治疗、肿瘤出血以及消化性溃疡畸形动脉性出血[12]。金属钛夹止血属于一种物理性机械方法，主要利用夹子闭合时带来的机械力，同时压紧周围组织与出血的血管，以此阻断血流，从而实现止血的效果。此方法的止血效果与外科血管钳相同，能够机械性地、准确地利用钳夹夹出血灶，阻断血流，封闭创伤处，以此实现立即且永久性止血的目的[13]。此外，在胃镜帮助下对出血点进行注射，准确性更高。国外相关研究发现，通过胃镜进行止血治疗的失败率约10%，这与休克、溃疡面积以及活性出血都有关。本研究中，研究组无效率3.6%，低于研究结果。这是由于本研究中，操作人员时刻控制着注射的部位以及深度，十分关注患者出血Forrest分级。在本次研究中，对比治疗效果，研究组患者的治疗效果以及再出血率显著优于对照组(P<0.05)

但仅仅利用胃镜介入治疗效果仍不理想，愿意可能在于只有当胃液pH值大于6.0时，血浆的凝血功能以及血小板的聚集作用才能有效发挥，同时在pH值小于5.0的情况下，形成的凝血块易被消化。有研究发现，在质子泵抑制剂的作用下，胃酸的分泌能有效得到控制，使其24h内的酸度能有效被抑制，稀释胃窦细胞，改善胃泌素，同时能将出血处的pH值保持在6.0左右的水平，促进体液诱导以及血小板发挥原集功能，促进凝血反应的进行，不在刺激蛋白酶，提供最佳的止血环境，有效阻碍胃酸对溃疡面造成的侵蚀作用[14]。近年来，内镜下治疗联合质子泵抑制剂药物是治疗消化性溃疡合并出血的主要方法，但仅依靠普通的制酸性药物和止血药物治疗出血严重的患者，是无法达到理想的效果的。在出血部位注射肾上腺素，能达到收缩局部血管的目的，减少血容量，从而实现止血的效果。此外，局部注射凝血酶能催化纤维蛋白原，使其成为纤维蛋白，同时加速血栓形成以及血液的凝固，实现止血。利用高渗盐水肾上腺素喷射出血处，能够收缩血管病灶，使其在短时间内停止出血，同时能清洗创面，增加视野的清晰度；此外在并在中心或周围喷射高渗盐水肾上腺素液，可将组织置入高渗状态，使其充分吸收水分逐渐肿胀，通过物理膨胀压迫血管，二者结合既能止血，又不损伤黏膜[15]。在内镜下局部喷射药物，不仅操作简便，同时成本低廉，较少出现类似于穿孔等并发症，能减轻患者的经济负担，高效的止血功能缩短了止血时间、输液时间以及住院时间，减少了输血量。在本研究中，治疗前，两组患者的空腹胃液pH值比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后24h、48h、72h，两组患者的空腹胃液pH值均有所提高，且研究组显著优于对照组(P<0.05)；对比治疗各项指标，研究组患者的输液时间、止血时间、输血量、住院时间以及住院费用均显著优于对照组(P<0.05)。

综上所述，我院联合应用胃镜下肾上腺素和凝血酶治疗消化性溃疡合并出血，有助于减少止血时间、降低出血率，安全可靠。