三种方法在子宫颈癌及癌前病变筛查中的价值比较

蒋洪波，杨龙涛，周红荣

上海市长宁区妇幼保健院妇科(上海200051)

宫颈癌在妇科生殖道恶性肿瘤中最为常见，宫颈上皮内瘤变(CIN)为宫颈癌癌前病变，CIN和宫颈癌的发生与发展均与人乳头瘤病毒(HPV)感染密切相关，调查显示，99%宫颈癌患者HPV检查呈阳性，而从患者发生HPV感染到病变为宫颈癌需要经过多年时间，且该过程是可逆的[1-2]，故而早期发现CIN对减少宫颈癌发病率和死亡率具有重要意义。因此，选择合理有效的筛查方法，提高CIN和宫颈癌检出率十分重要。高危型人乳头瘤病毒(HPV)检查、液基薄层细胞学(TCT)检查均是临床筛查CIN和宫颈癌所用方法，本研究对子宫颈疾病患者均采用高危HPV检查、TCT检查以及两种方法联合检查，分析比较其检测结果，以期为临床CIN和宫颈癌筛查提供方案，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年2月至2018年1月于我院妇科就诊的宫颈病变患者191例，其年龄为26～73岁，平均年龄(50.39±9.48)岁。纳入标准：①有性生活史；②既往无盆腔放射史；③未经过CIN物理治疗；④患者均知情同意。排除标准：①月经间期出血；②处于月经期；③不愿参与研究。所有患者均进行高危型人乳头瘤病毒(HPV)检查、液基薄层细胞学(TCT)检查，并以阴道镜下病理活检为金标准。

2 方 法 高危HPV检查：患者取截石位，暴露宫颈部，将分泌物使用无菌棉签擦净，以宫颈刷刷取宫颈外口和管鳞柱交界区脱落上皮细胞，置于保存液中送检。以第2代杂交捕获试验进行高危HPV亚型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型)检测，试剂盒为凯普HPV基因分型检测试剂盒，结果判断：HPV-DNA≥1000 pg/L为阳性。TCT检查：标本取样方法与高危HPV检查取样方法一致，将所采集的脱落上皮细胞充分洗脱到固定液中，分离标本黏液、血细胞、上皮细胞等，并以膜式过滤器过滤，将细胞吸附至膜上，然后将其以95%酒精固定于载玻片(已经过静电处理)上，15 min后进行巴氏染色。由2名经验丰富的病理科专业医师进行阅片，根据TBS报告系统判定诊断标准，结果以意义不明的不典型腺细胞(AGUS)或意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US)为细胞学诊断阳性。阴道镜下病理活检：于阴道镜下取病变严重处多处组织进行活检，将所取组织进行常规石蜡切片和HE染色。结果分为宫颈上皮正常、CIN I、CIN II、CIN III和宫颈癌，以≥CIN I为活检阳性。

3 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件分析，计数资料使用百分率(%)表示，多组间比较采用F检验，两两比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 病理结果 191例患者中宫颈上皮正常者59例，CIN阳性者94例(CIN I 21例，CIN II 38例，CIN III 35例)，宫颈癌阳性者38例。不同年龄组CIN及宫颈癌阳性存在统计学差异(P<0.05)，其中年龄为26～35岁组和36～45岁组CIN及宫颈癌阳性率明显大于46～55岁组和>55岁组(P<0.05)。见表1。

2 高危HPV检查结果 191例患者中，HPV-DNA阴性者66例，HPV-DNA阳性者125例，其中与病理结果均为阳性者113例，分别为CIN I 16例，CIN II 32例，CIN III 32例，宫颈癌33例。

表1 各年龄组CIN及宫颈癌阳性比较[例(%)]

注：与>55岁组相比，*P<0.05；与46～55岁组相比，△P<0.05

3 TCT检查结果 191例患者中，细胞学诊断阴性者72例，细胞学诊断阳性者118例，其中与病理结果均为阳性者111例，分别为CIN I 15例，CIN II 31例，CIN III 32例，宫颈癌33例。

4 高危HPV与TCT联合检查结果 191例患者中，联合检查诊断阴性者64例，细胞学诊断阳性者127例，其中与病理结果均为阳性者123例，分别为CIN I 19例，CIN II 34例，CIN III 34例，宫颈癌36例。

5 三种筛查方法检查结果及信效度比较 联合检查对子宫颈癌及癌前病变诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均高于单独高危HPV检查和单独TCT检查,见表2～3。

表2 三种筛查方法对子宫颈癌及癌前病变检查结果比较(例)

表3 三种筛查方法对子宫颈癌及癌前病变检查信效度比较(%)

讨 论

宫颈癌是引起我国人口死亡四大恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤发病率中排第二位[3]，在生殖器官恶性肿瘤发病率和致死率中排首位[4]。调查显示，宫颈癌高发年龄段为30岁以上，且近年来向年轻化发展[5-6]。本次结果中，CIN及宫颈癌阳性患者主要为26～45岁，与胡文斌等[7]研究结果相符。宫颈癌发病率依旧呈上升趋势，因此重视并积极筛查宫颈癌至关重要。持续HPV感染是宫颈癌发生主要原因，沈谷群等[8]研究表明，患者病变严重程度会随着HPV负荷量的增加而增大，恶化速度也会明显加快。但是早期患者多无明显症状与体征，很难引起注意，且部分患者宫颈外观与正常无异，故而需要选择有效的筛查方法判断是否发生宫颈癌及癌前病变，进而采取相应治疗措施，改善患者生命质量。

HPV为双链环状DNA病毒，对宫颈上皮细胞亲和度高，宿主特异性高[9]。HPV可分为低危型和高危型，前者主要引起会阴部、泌尿系统疣类病变以及低度CIN，后者还可引起癌变，以往研究证实，高危HPV亚型与宫颈癌发生具有高度相关性[10-11]，可通过对高危HPV检查来判断CIN和宫颈癌发生情况。许剑利等[12]研究表示高危HPV检查对宫颈癌及CIN筛查灵敏度高，说明高危HPV检查对子宫颈癌及癌前病变诊断效果明显。本次高危HPV检查对子宫颈癌及癌前病变诊断灵敏度、特异度、准确度分别为85.60%、79.66%、83.77%，灵敏度较好，与前文许剑利等[12]研究结果相符。但HPV感染存在一过性，多数感染者HPV会在短时间内自然消退[13]，特异度低。TCT检查方法是目前国际认可度较高的一种宫颈癌细胞学检查方法，其高密度过滤膜技术使得细胞膜片中的细胞分布均匀，层次分明，加上自动化控制系统辅助，阅片容易度提高[14-15]。但是TCT检查仍会受到制片质量和阅片者技术的影响，出现假阳性，涂片标本血液和黏液多。在实际操作过程中，应注意不先对宫颈部做其他检查，取材时宫颈发生明显出血则立即停止操作。本次TCT检查对子宫颈癌及癌前病变诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为84.09%、88.14%、85.34%、94.07%和71.23%。员周慧等[16]研究结果显示TCT检查灵敏度和特异度范围分别为77.38%～87.83%和85.83%～93.18%，与本结果相符。本次各方法信效度比较，发现联合检测对子宫颈癌及癌前病变诊断信效度高于单独高危HPV检查与单独TCT检查，表明联合检测对子宫颈癌及癌前病变诊断可靠性和准确性更高。分析原因，高危HPV检查可弥补TCT检查中病理形态学诊断不足，而后者可补充前者在细胞形态和治疗方案上的认知与选择，二者具有协同作用。

综上所述，相较于单独高危HPV检查和单独TCT检查，两者联合对子宫颈癌及癌前病变诊断信效度高，可以减少漏诊情况发生，有利于医师诊治，从而提高患者生存质量。