不保留小关节植骨床PLIF术治疗老年脊柱退行性疾病价值研究*

肖东波

陕西省安康市中心医院(安康 725000)

脊柱退行性疾病是因腰椎退行性改变而引起的椎间盘功能异常，如腰椎韧带松弛、关节突增生，该疾病包括颈椎病、腰椎狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱等[1]。其中腰椎滑脱也称为退变性腰椎滑脱，老年人群罹患率较高，是因椎间盘退行性病变、关节突关节紊乱、椎间隙不稳等因素导致，常见有腰痛、腰腿痛等症状[2]。临床治疗脊柱退行性疾病时主要有保守治疗、手术治疗、后路减压+后外侧融合治疗等，而后路椎间植骨融合(PLIF)手术是公认的一种可有效治疗脊柱退行性疾病的融合手术，但传统PLIF手术术后存在脊柱后路结构破坏大、硬膜外瘢痕粘连等不足，故临床上出现了多种改良的PLIF手术[3-4]。不保留小关节植骨床的PLIF手术是一种改良后的PLIF手术，手术方式较灵活，能够依据狭窄情况进行椎板切除，也可开窗减压切除单侧或双侧的关节突部分，在减压的同时降低Cage植入对神经根、硬膜牵拉的损伤[5]。我院2016年2月至2017年2月使用不保留小关节植骨床的PLIF手术对老年腰椎滑脱患者进行治疗，临床效果满意，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2016年2月至2017年2月收治的116例腰椎滑脱患者纳入研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，每组58例。观察组：男30例，女28例；年龄66～73岁，平均(69.52±3.41)岁；病程1～7年，平均(4.34±2.17)年；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱18例，Ⅱ度滑脱26例，Ⅲ度滑脱14例；突出节段分布：L3～416例，L4～530例，L5～S112例；对照组：男29例，女29例；年龄66～73岁，平均(69.54±3.38)岁；病程1～7年，平均(4.57±2.36)年；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱19例，Ⅱ度滑脱24例，Ⅲ度滑脱15例；突出节段分布：L3～417例，L4～531例，L5～S110例；两组基础资料性别、年龄、病程、突出节段分布等对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会批准后实施。纳入标准：经螺旋CT三维重建图像诊断为腰椎滑脱[6]；Meyerding分级Ⅰ～Ⅲ级者；经3个月保守治疗无效者；65～75岁；患者及家属了解本次研究目的、方法后自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：腰椎肿瘤、侧弯者；存在腰椎内固定手术史；中央管骨性狭窄；存在不保留小关节植骨床PLIF手术及PLIF手术禁忌证者。

2 手术方法 两组患者俯卧位下全麻后消毒铺巾，腹部悬空减少出血，传统后正中入路，暴露棘突、椎板、双侧小关节，对手术间隙的上下椎体两侧植入椎弓根钉，切除上位脊柱下的1/2～1/3椎板及下位脊柱的部分上椎板，另外切除中央黄韧带。①观察组行不保留小关节植骨床的PLIF手术治疗：术中完全切除上位脊柱的下关节突，同时切除下位脊柱上关节突内侧1/2～1/3；经充分减压后，去除神经与硬膜压迫，切除间盘，在横突间植入自体碎骨快，最后使用明胶海绵覆盖骨质表面。②对照组行传统PLIF手术治疗：常规腰椎后路行全椎板开窗减压后行椎间植骨融合内固定治疗。

3 术后处理 两组患者术后切口置负压引流，24～48 h后拔除；术后3～4 d在围腰保护下可鼓励患者下地活动，7～9 d复查X线片，检查结果显示X线、血象无异常时患者可出院，患者术后需佩戴3个月围腰。

4 观察指标 ①对比两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床时间、住院时间各项指标。②对比两组术前及术后VAS、JOA、ODI评分，依据视觉模拟评分法(VAS)[7]对患者腰腿疼痛进行评估，分值为0～10分，分数越高患者疼痛程度越严重;依据日本骨科学会制定的JOA下腰疼痛评分表[8]对患者自觉症状、体征、日常生活动作、膀胱功能4个方面进行评估，分值0～29分，分值越低患者腰腿功能障碍越严重;依据ODI功能障碍指数表[9]对患者疼痛、单项功能、个人综合能力3个方面9个条目进行评估，总分45分，分值越高患者功能障碍越严重。分别于患者术前1 d及术后1、3、6个月反院复查时评估。③对比两组术前及术后椎间隙高度、滑脱角，分别于术前1 d及术后6个月使用X线片对椎间隙高度、滑脱角进行测量。④统计两组患者住院期间并发症发生情况。

结 果

1 两组围术期各项临床指标对比 观察组手术时间、术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2 两组术前及术后VAS、JOA、ODI评分对比 两组术后不同时点VAS、ODI评分与术前对比显著降低、两组术后不同时点JOA评分与术前对比显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前及术后不同时点VAS、JOA、ODI评分组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组术前及术后椎间隙高度、滑脱角对比 两组术后椎间隙高度与术前对比显著提高、两组术后滑脱角与术前对比显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前及术后椎间隙高度、滑脱角组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组围术期各项临床指标对比

表2 两组术前及术后VAS、JOA、ODI评分对比 (分)

注：与术前对比，#P<0.05

表3 两组术前及术后椎间隙高度、滑脱角对比

注：与术前对比，#P<0.05

4 两组术后并发症对比 观察组术后出现脑脊液漏3.45%(2/58)、切口感染1.72%(1/58)，对照组出现脑脊液漏5.17%(3/58)、切口感染3.45%(2/58)，5例脑脊液漏患者经硬膜修补术后无脑脊液漏发生，3例切口感染患者经清创处理后切口愈合；观察组并发症总发生率5.17%与对照组8.62%对比差异无统计学意义(连续性校正χ2=0.134，P=0.714)。

讨 论

腰椎滑脱是脊柱退行性疾病中的一种，该疾病是因创伤、退变等多种原因导致上、下两椎体发生空间移位，引起纵向传导力障碍的一种复杂性脊柱疾病[10]。近年来随着人们工作方式的变化，较多的工作需长时间维持坐姿进行工作，导致腰椎滑脱的发病率不断上升，引起腰痛或腰腿疼痛，大大降低了患者的生活质量[11-12]。临床治疗中轻度腰椎滑脱患者经系统的卧床等保守治疗后可取的一定的治疗效果，但仍有较多的患者需行手术治疗[13]。PLIF手术是治疗该疾病的有效方式之一，但仍存在不足，而不保留小关节植骨床的PLIF手术是PLIF的改良术式。本次研究使用不保留小关节植骨床的PLIF手术对老年腰椎滑脱患者进行治疗，并观察其临床治疗效果，为老年腰椎滑脱的临床治疗提供依据。

本次研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量显著少于对照组，提示不保留小关节植骨床的PLIF手术能够减少手术时间及术中出血量。谭小云等[14]实施改良PLIF手术对腰椎退行性疾病患者进行治疗，研究结果表示改良PLIF手术具有手术时间短、术中出血量少的优点，与本次研究基本相符。本次研究中观察组手术时间短，术中出血量少，分析原因如下：①对照组不切除小关节植骨，故切除部分小关节时需小心减压，导致手术时间延长；②对照组植入Cage时为避免神经根牵拉损伤，需小心操作，而观察组术中完全切除上位脊柱的下关节突，既达到减压的效果还降低了Cage植入导致的神经根牵拉损伤风险，故观察组手术用时较短；③两组均为传统后正中入路，暴露棘突、椎板、双侧小关节，而对照组手术时间显著长于观察组，故术中出血量多。因此观察组手术时间、术中出血了显著少于对照组。两组术后不同时点VAS、ODI评分与术前对比显著降低且两组术后不同时点JOA评分与术前对比显著提高，表明不保留小关节植骨床的PLIF手术可有效缓解患者腰腿疼痛，改善患者腰腿功能。PLIF手术治疗腰椎滑脱可有效缓解患者疼痛、改善患者腰腿功能，其临床效果已有较多研究报道[15-16]。而不保留小关节植骨床的PLIF手术是PLIF的一种改良术式，具有手术方式灵活的优点，可依据狭窄程度行椎板切除，可单侧或双侧减压，故达到缓解患者疼痛，改善患者腰腿功能的作用。

两组术后椎间隙高度与术前对比显著提高、两组术后滑脱角与术前对比相助降低，表明不保留小关节植骨床的PLIF手术可恢复椎间隙高度，达到复位、坚强内固定的作用。PLIF手术可提高滑脱节段结构的稳定性，保持椎体支撑作用，避免假关节形成，避免应力集中导致的椎弓根钉松动、断裂、滑脱复发[17]，椎弓根钉内固定与植骨融合共同治疗腰椎滑脱更好地达到减压、复位、固定、融合的目的，从而降低滑脱角提高椎间隙高度，而观察组是在PLIF基础上改良的手术方式，故同样达到降低滑脱角提高椎间隙高度的效果。另外两组并发症总发生率对比无显著差异表明不保留小关节植骨床的PLIF手术用于腰椎滑脱安全有效，该手术方式由PLIF改良而来，在减压的同时降低Cage植入对神经根、硬膜牵拉的损伤，故并发症发生率低，安全有效。与蔡俊等[18]研究结果基本相符。

综上，不保留小关节植骨床的PLIF手术与PLIF手术治疗老年腰椎滑脱患者均可取得满意的治疗效果，达到缓解患者疼痛，改善患者腰腿功能的作用，相对之下不保留小关节植骨床的PLIF手术具有手术时间短、术中出血量少的优势。