生脉注射液对心脏瓣膜手术中心肌的保护作用

连 芳， 王洪涛， 邓福谋， 曹 草

（南昌大学第二附属医院麻醉科， 江西 南昌330006）

体外循环是心内直视手术中的重要手段， 能显著提高手术成功率， 但停机后可造成心脏缺血再灌注损伤， 增加了心脏手术围术期的风险［1］。 生脉注射液具有正性肌力的作用， 能调节血压， 保护心肌细胞［2］， 可抗心律失常、 抗心肌缺血， 减轻心肌细胞损伤［3］。 本研究对48 例患者， 在常规全身麻醉的基础上， 静脉滴注生脉注射液， 探讨其对患者心肌及术后苏醒的影响， 为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月至2018 年4 月在南昌大学第二附属医院择期进行心脏瓣膜手术的患者96 例， 按照随机数字表法分为治疗组和对照组， 每组48 例。 治疗组男32 例， 女16 例， 年龄38～69 岁， 平均（48.51±4.30） 岁；体质量45 ～76 kg， 平均 （54.89±6.73） kg； 手术时间（2.17±0.42） h； NYHA 心功能分级为Ⅱ级19 例， Ⅲ级29例； 美国麻醉医师协会（ASA） 分级为Ⅱ级30 例， Ⅲ级18例； 手术类型分为二尖瓣置换术29 例， 主动脉瓣置换术19例。 对照组男30 例， 女18 例， 年龄37 ～68 岁， 平均（48.27±4.21） 岁； 体质量46～74 kg， 平均（54.76±6.80）kg； 手术时间（2.09±0.46） h； NYHA 心功能分级为Ⅱ级21 例， Ⅲ级27 例； 美国麻醉医师协会（ASA） 分级为Ⅱ级35 例， Ⅲ级13 例； 手术类型分为二尖瓣置换术27 例，主动脉瓣置换术21 例。 两组性别比、 年龄、 体质量、 手术时间、 心功能分级、 ASA 分级、 手术类型对比差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 患者符合《临床诊疗指南（心血管外科学分册） 》 中心脏瓣膜疾病相关诊断标准［4］； 患者对本研究所有措施知情， 签订同意书。

1.2.2 排除标准 近7 d 内使用影响心肌功能的药物； 肝肾功能、 造血功能、 神经功能等严重病变者； 伴有高血压、糖尿病、 慢阻肺、 肺心病等其他慢性病变； 伴有急性心肌梗死、 不稳定心绞痛、 心力衰竭者； 已知对本研究使用药物过敏者。

1.3 方法 对照组进行常规全身麻醉， 入室后建立静脉通路， 常规进行心电图、 血氧饱和度、 有创动脉等生命体征检测， 给予静脉滴注地塞米松注射液（马鞍山丰原制药有限公司， 规格5 mg， 批号171209-1） 10 mg。 面罩给养， 使用咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司， 规格5 mg， 批号20171105） 0.2 mg／kg、 丙泊酚（清远嘉博制药有限公司， 规格20 mL， 批号5A171225） 1.5 mg／kg、 芬太尼（湖北宜昌制药厂， 规格0.1 mg， 批号1170405） 4 μg／kg、 维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司， 规格4 mg， 批号20170108） 0.06～0.08 mg／kg 进行麻醉诱导， 成功后气管插管， 连接麻醉呼吸机， 参数为呼吸频率10 ～12 次／min，潮气 量10 mL／kg， 呼 吸 比1 ∶ 2， 术 中 给 予 丙 泊 酚2～4 mg／ （kg·h）、 2%七氟醚进行麻醉维持。 心脏瓣膜置换术在体外循环方式下进行， 变温箱及体外循环机由同组医师操作， 给予体外循环预冲液、 静脉注射肝素钠3 mg／kg， 开胸暴露心脏， 阻断上下腔静脉和升主动脉， 建立体外循环， 采用中度低温， 心肺转流量为2.2 ～2.4 L／（min·m2）， MAP 保持在60 ～90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）， 血细胞比容保持在22% ～24%， 肛门或鼻腔温度保持在32 ℃， 采用α 稳态管理血气。

治疗组在体外循环前， 静脉滴注生脉注射液（常熟雷允上制药有限公司， 规格50 mL， 批号20170213）， 剂量50 mL， 于体外循环转机前结束滴注， 其他方法同对照组。

1.4 观察指标 于术前（T0）、 体外循环转机前（T1）、体外循环停机30 min 后 （T2）、 体外循环停机1 h 后（T3）、 体外循环停机6 h 后（T4）、 体外循环停机12 h 后（T5）， 采用多功能检测仪检测两组HR、 MAP、 SpO2； 采集患者静脉血3 mL， 检测两组血清CK-MB、 cTnI、 IMA 水平； 记录两组手术时间、 体外循环转机时间、 主动脉阻断时间、 通气恢复时间、 术后血管活性物使用时间、 ICU 时间、 苏醒时间。

1.5 统计学处理 全部数据录入SPSS20.0 软件进行分析，计数资料组间对比采用χ2检验， HR、 MAP、 SpO2、 CKMB、 cTnI、 IMA、 通气恢复时间、 术后血管活性物使用时间、 苏醒时间等计量资料采用（±s）表示， 独立样本t 检验对比两组间计量资料， 秩和检验对比同组重复计量资料。P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR、 MAP、 SpO2对 比 T0 时， 两组HR、 MAP、SpO2对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 两组术后HR、MAP 明显升高（P＜0.05）； 在T2 至T5 时， 治疗组HR、MAP 高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 两组手术前后SpO2无明显差异（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组HR、 MAP、 SpO2 对比（±s， n＝48， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表1 两组HR、 MAP、 SpO2 对比（±s， n＝48， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：与同期对照组比较，∗P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR／（次·min-1）治疗组 75.10±7.48 78.25±8.03 112.45±8.38∗ 107.06±6.82∗ 92.82±6.95∗ 88.76±7.12∗对照组 74.89±7.51 77.31±8.11 105.26±6.42 101.54±7.01 83.89±6.74 76.94±6.85 MAP／mmHg 治疗组 78.90±8.72 81.05±7.24 74.69±5.08∗ 78.35±6.12∗ 80.15±7.09∗ 77.92±6.84∗对照组 79.02±8.65 81.34±7.31 67.95±6.12 69.25±6.80 71.36±6.58 72.41±7.05 SpO2／% 治疗组 97.12±3.84 98.04±3.12 98.75±3.20 98.42±3.09 99.01±2.78 98.57±1.83对照组 97.20±3.91 98.11±3.15 98.63±3.21 98.49±3.14 98.75±2.82 99.02±1.93

2.2 心肌标志物对比 T0 时， 两组CK-MB、 cTnI、 IMA对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 两组术后CK-MB、cTnI、 IMA 明显改变（P＜0.05）； 在T2 至T5 时， 治疗组CK-MB、 cTnI、 IMA 低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组CK-MB、 cTnI、 IMA 对比（±s， n＝48）

表2 两组CK-MB、 cTnI、 IMA 对比（±s， n＝48）

注：与同期对照组比较，∗P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 CK-MB／（μg·L-1） 治疗组 3.41±0.82 4.62±0.95 4.94±1.06∗ 4.51±0.83∗ 4.05±0.80∗ 3.98±0.97∗对照组 3.38±0.84 4.75±1.01 6.11±1.25 6.95±1.62 6.20±1.43 4.81±1.32 cTnI／（μg·L-1）治疗组 0.13±0.03 2.19±0.56 3.24±0.93∗ 2.56±0.81∗ 1.26±0.32∗ 0.59±0.13∗对照组 0.12±0.02 2.30±0.59 4.56±1.03 3.98±0.95 2.70±0.54 1.29±0.30 IMA／（IU·L-1）治疗组 78.03±8.15 74.02±8.72 64.38±8.85∗ 67.42±8.16∗ 69.25±9.74∗ 71.52±9.24∗对照组 78.64±8.20 75.48±8.51 73.72±9.26 74.90±8.75 78.10±9.65 82.34±9.31

2.3 苏醒情况对比 两组手术时间、 体外循环转机时间、主动脉阻断时间对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗组通气恢复时间、 术后血管活性物使用时间、 ICU 时间、苏醒时间低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

3 讨论

随着临床体外循环技术的进步， 各种心血管手术得到了较大发展， 但体外循环后引起的并发症也逐渐受到广泛关注。 体外循环停机后， 主动脉血液循环重新开放， 大量氧合血液进入心脏， 引起局部炎症介质大量释放， 导致心脏局部缺血再灌注损伤。 体外循环产生的微栓子可引起血管阻塞， 导致局部血管灌注不足， 加剧组织细胞损伤。 心脏瓣膜手术前患者心功能较差， 麻醉药物对循环系统有抑制作用， 可引起心率及血压降低， 不利于患者术后心功能的恢复［5］， 故保护心脏瓣膜手术患者的心功能， 平稳渡过围术期成为研究的热点。

表3 两组苏醒情况对比（±s， n＝48）

表3 两组苏醒情况对比（±s， n＝48）

注：与对照组比较，∗P＜0.05

分组 手术时间／min体外循环转机时间／min主动脉阻断时间／min通气恢复时间／min术后血管活性物使用时间／h ICU 时间／h 苏醒时间／h治疗组 157.63±28.02 128.64±20.75 86.42±17.04 450.31±45.52∗ 58.85±6.40∗ 20.63±4.10 231.04±26.29∗对照组 155.91±26.42 127.96±21.04 87.96±16.83 509.75±48.26 65.14±7.25 24.07±4.62 263.15±27.30

生脉注射液主要由红参、 麦冬、 五味子中的有效成分组成， 包括人参皂苷、 麦冬黄酮、 五味子素、 麦冬皂苷等，功效益气养阴、 复脉固脱， 常用于气阴两虚、 脉虚欲脱的心肌梗死、 休克、 心悸等［6］。 现代药理研究表明， 人参具有正性肌力的作用， 能保护心肌细胞［7］； 麦冬能扩张外周血管， 促进心肌细胞膜稳定［8］； 五味子能降低外周循环血管阻力， 正性肌力［9］。 生脉注射液对心脏或血管有独特的生物学功能， 目前已广泛用于心力衰竭、 冠心病、 心绞痛、心肌梗死等病变的治疗［10］。 在T2 至T5 时， 治疗组HR、MAP 高于对照组， 表明生脉注射液能提高患者心脏瓣膜手术围术期的HR、 MAP， 维持患者心率及血压的稳定， 其机制可能为生脉注射液能抑制心肌细胞上Na＋-K＋-ATP 酶活性， 促进Na＋-Ca2＋交换、 Ca2＋内流， 增强心肌收缩力， 扩张血管， 改善血液循环， 促进心肌细胞前列环素释放， 抑制血栓素分泌， 改善心肌缺血状态， 稳定HR、 MAP［11］。

CK-MB、 cTnI 是心肌损伤的重要标志物， 患者在进行心脏瓣膜手术时， 手术操作、 气管插管、 体外循环后再灌注均可引起机体发生应激反应， 易造成心肌再灌注损伤，导致两者水平升高［12］。 IMA 是早期心肌缺血的敏感标志物， 心肌血液灌注量降低、 血压降低、 血管阻塞、 心率降低、 氧化应激反应、 炎症反应均可引起IMA 水平升高［13］。在T2 至T5 时， 治疗组CK-MB、 cTnI、 IMA 低于对照组，表明生脉注射液能有效降低患者心脏瓣膜手术围术期的心肌损伤标志物， 对心肌细胞具有一定保护作用， 其机制可能为生脉注射液能清除氧化自由基， 减轻脂质过氧化反应，抑制大量炎性介质的形成， 有助于减轻心肌细胞的损伤，保护心肌功能； 还能有效改善心肌的缺血缺氧症状， 有助于减轻心肌损伤［14］。 另外， 治疗组通气恢复时间、 术后血管活性物使用时间、 苏醒时间低于对照组， 表明生脉注射液能有效提高患者心脏瓣膜手术后的苏醒质量， 有助于患者术后恢复。