产前超声对妊娠合并卵巢肿物的诊断价值分析

闵若星，张清清，王冬梅

（1承德医学院研究生学院 河北 承德 067000）（2河南中医药大学 河南 郑州 450000）（3河北省保定市第一中心医院超声科 河北 保定 071000）

随着国家二胎政策开放，越来越多育龄期女性加入到准妈妈阵营中，她们中的大多数是首次与医疗保健系统相接触，Canavan TP[1]报道称在妊娠期大约有4.1%的孕妇可以由超声检查提示发现以前所未知的卵巢肿物，其中1%～2%肿物会在妊娠过程持续存在，估计高达7%左右持续存在的肿物有一定的恶性倾向，因而在妊娠期发现卵巢肿物已不罕见，当妊娠与卵巢肿物不期而遇，处理此类情况不仅要考虑妊娠期的安全，也要考虑不延误肿物的及时处理及治疗，虽然绝大多数妊娠合并卵巢肿物是生理性，可在妊娠中晚期自行消退，但有部分却会持续存在，甚至需要手术治疗。临床医师在处理这类病例时面临诸多挑战。孕期内规范的超声检查不仅可以尽早普查出无症状的卵巢肿物，并且对合并有恶性超声征象的卵巢肿瘤在定性诊断和临床治疗方面有一定评估指导意义。本文回顾性分析了自2014年1月—2017年4月保定市第一中心医院妊娠合并卵巢肿物共98例患者的临床病例资料、超声资料及术后病理报告进行分析，现报道如下，期为以后临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究所收集的98例患者均在我院常规孕检及收治入院分娩，孕妇年龄在21～44 岁，平均29.4 岁；怀孕次数1～4次，其中初产妇56例，经产妇42例；分娩孕周33～41周，平均39周；98例均于孕期进行剖宫产手术治疗，术前94例无明显异常临床症状，4例患者因感到不同程度腹痛行急诊手术显示为卵巢肿物蒂扭转。

1.2 诊断仪器与方法

运用美国GE公司彩色多普勒超声volusonE8和volusonE6仪器，凸阵探头，探头频率为3.5～5MHz。患者采用仰卧位或侧卧位，首先在孕妇腹部连续性扫查，对胎儿进行规范化二维超声检查，明确胎儿有无异常。再扫查孕妇附件区及盆腔，如若发现卵巢肿物，对卵巢肿物的位置、形状、大小、边界、内部回声、回声特点、血供等情况详细记录下来，并尽可能对肿物进行提示性定性诊断。

1.3 诊断标准

以手术及术后病理诊断报告作为金标准，对其临床特征及超声诊断要点进行总结归纳，了解产前超声在诊断妊娠合并卵巢肿瘤方面的诊断价值，并进一步分析漏诊原因。

2 结果

2.1 妊娠合并卵巢肿物产前超声诊断

产前经超声检出妊娠合并卵巢肿物患者65例（66.3%，65/98），卵巢肿物共67个，孕早期发现39（58.2%，39/67）个卵巢肿物，孕中期发现13 （19.4%，13/67）个，孕晚期发现15（22.3%，15/67）个。产前超声声像图显示65例67个卵巢肿物，有30个肿物表现为：圆形或卵圆形、囊性无回声液性暗区、形态规整、边界清晰、其内伴或不伴有分隔，超声诊断单侧（双侧）区生理性囊肿可能，其中4例由于孕中期伴有妇科急腹症行急诊超声检查，考虑卵巢囊肿蒂扭转不除外；有31个肿物表现为：不均质回声团、形态欠规整、边界尚清晰、呈囊性、囊实混合性或实性回声，其内伴有强回声或中高回声区，超声提示卵巢良性肿瘤可能性大。此外，超声提示性质不明确肿物5例，考虑恶性肿瘤伴破裂不除外1例。具体情况对比详见表1。

表1 妊娠合并卵巢肿物患者诊断方式、诊断时间及检出率（%）

2.2 妊娠合并卵巢肿物术中发现及术后病理报告分类

98例患者中，经术中探查发现左卵巢存在肿物有50例患者，右卵巢存在肿物有42例患者，发生在双侧卵巢者有5例；术中见卵巢肿物直径1～14cm，其中肿物直径＜5cm有63例（61.7%，63/98），直径在5~10cm有34例（34.7%，34/98），直径≥10cm有5例（5.1%，5/98）。患者术后病理报告显示，卵巢生理性囊肿共48个，其中最常见的病理类型为单纯囊肿23个（22.5%，23/102），其它病理类型依次为黄体囊肿、子宫内膜异位囊肿、输卵管囊肿、黄素化囊肿、滤泡囊肿；同理，术后病理报告显示卵巢良性肿瘤共48个，其中最常见的病理类型为卵巢成熟性畸胎瘤34个（33.3，34/102），其它病理类型依次为浆液性/粘液性囊腺瘤、输卵管囊腺瘤、卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤；除上述外，发现卵巢交界性肿瘤及卵巢（低度）恶性肿瘤共6个（5.9%，6/102），其中以浆液性乳头状囊腺瘤最为常见。表2如下。

表2 妊娠合并卵巢肿物术后病理类型、发生部位及构成比（%）

2.3 妊娠合并卵巢肿物手术治疗方式及妊娠结局如表3所示。

表3 妊娠合并卵巢肿物手术处理方式及妊娠结局（例）

3 讨论

3.1 妊娠合并卵巢肿物的临床特征

妊娠合并卵巢肿物发生率文献报告差异性较大，有报道称在0.08%～0.9%之间，但是妊娠期超声普及及产科医师盆腔筛查常态化，检出率有逐年升高趋势。在2011年Aggarwal和Kehoe[2]完成的Meta分析中，病理学检查548个在手术期间被切除的卵巢肿物，其中最常见良性肿瘤是畸胎瘤（35%），其次为生理性囊肿（约30%），囊腺瘤（25%），子宫内膜瘤（5%～9%），其它良性卵巢肿瘤（3.1%）和恶性卵巢肿瘤（2.5%）。本研究中发现的102个卵巢肿物，术后病理证实良性肿物共97个，其中最常见的病理类型是卵巢成熟性畸胎瘤共34个，约占33.1%，其次是各类生理性囊肿（比如：黄体囊肿、黄素化囊肿、滤泡囊肿、单纯囊肿等）共48个，约占49.4%，与文献结果相较比例略高。

3.2 妊娠合并卵巢肿物超声诊断要点

（1）妊娠合并卵巢肿物中生理性囊肿多是由卵巢起源的良性肿物，最高可到95%～98%。最常见是黄体囊肿。黄素化囊肿多与完全性葡萄胎、绒癌及正常妊娠相关联，它由于大量HCG刺激使卵泡膜细胞黄体化形成，Montz FJ[3]报道称黄素囊肿通常伴随葡萄胎一起，并和葡萄胎后滋养细胞疾病的风险增加相关，而这又增加了双侧囊肿或葡萄胎伴严重并发症的风险，其临床转归不完全与HCG水平变化相平行。妊娠期子宫内膜异位症可能发生的主要形态变化为“蜕膜化过程”，蜕膜后的子宫内膜异位囊肿声像图可类似卵巢恶性肿瘤的表现，子宫内膜的快速增生修复是一项很有效的功能，可以帮助明确其良性性质。另外还有种特殊的卵巢过度刺激综合征（OHSS）：这是一种罕见的发生在黄体期或妊娠早期的医源性并发症，是人体对促排卵药物的过度反应。超声表现为双侧卵巢体积明显增大，包含多个大小不等薄壁、清亮的卵泡和囊肿，最大者可达10～15cm，囊肿往往向外凸出，可自发渗漏、破裂和流血，伴有盆腹腔积液，严重时可伴有胸腔积液。高达90%的囊肿会经随访或住院治疗后好转。超声在评估囊肿性质时应着重确定其起源肿物与周围组织的外观细节，这些特征对提供鉴别诊断和定义治疗具有重要意义。

（2）妊娠合并卵巢良性肿瘤中，卵巢成熟畸胎瘤是最常见良性肿瘤之一，最多占所有卵巢肿瘤30%左右。有报道称成熟畸胎瘤在妊娠期与卵巢扭转有关，也可与间歇性扭转相关，浆液性/粘液性囊腺瘤属于良性肿瘤，其中乳头状浆液性囊腺瘤有一定恶变可能，故有学者将其归类为交界性肿瘤。由于孕期子宫附件血流量增加，囊腺瘤倾向于在孕期变得很大，肿瘤的恶性转化相对罕见但也可能发生，因此孕期超声检查应注重记录肿物的大小，形状，和内部超声特性，如果考虑保守治疗，那么系列的随访检查应规律进行。卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤属于卵巢性索间质肿瘤，大部分发生于中老年，发病率不高，术前超声误诊较多，不易与子宫肌瘤或卵巢恶性肿瘤相鉴别，声像图特征性为均匀低回声型及低回声衰减型，肿瘤内部仅可见少许血流信号，重度衰减时，肿瘤后壁显示不清。潘玉萍[4]等称卵巢纤维瘤在探查时不能同时显示卵巢或与同侧卵巢分界不清，当加压或推动肿瘤时不能与子宫同步移动，其血供来源亦不同于子宫，触诊时具有浮球感。卵泡膜纤维瘤属于功能性肿瘤，可分泌雌激素，引起月经周期紊乱等内分泌症状，文献[5-6]报道一部分肿瘤还伴有CA125的升高及胸、腹水形成，在肿瘤切除后CA125水平及胸腹水可恢复至正常可与恶性肿瘤相鉴别。

（3）妊娠合并卵巢(交界性)恶性肿瘤：Cohen-Herriou K[7]报道妊娠期卵巢肿物的总发病率2.4%～5.7%，这些肿物中卵巢恶性肿瘤发病率在大多数报告中是1/15000到1/32000。超声检查是常规评估孕妇胎儿状况的方法，也意外的早期发现卵巢（交界性）恶性肿瘤，促使了无症状性恶性肿瘤早期诊断和治疗。妊娠期卵巢恶性肿瘤的超声表现较非孕期更复杂多变，更加难以鉴别，多数肿瘤在二维超声上表现为肿瘤圆形或不均质团块状回声、壁厚、形态不规则、内部存在分割光带、乳头等特征，彩色多普勒超声上由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织的快速生长，导致了高速低阻血流特点，都一定程度提示肿瘤的恶性可能。雷小莹[8]等报道称超声造影有助于鉴别良恶性肿瘤，造影显示恶性肿瘤包膜及内部快速强化，达峰时间及消退时间早，时间-强度曲线上升下降支均陡直，体现了恶性肿瘤典型特征“快进快出”，但其对于交界性肿瘤及血供不丰富肿瘤特异度较低，需要进一步研究论证。与以往的治疗指南相比，如今多数女性在妊娠合并卵巢肿物时希望保留生育能力，这是值得鼓励和理解，但与此同时也让妇科医生们进入了两难境地，妊娠期手术治疗对于获得最终的组织学诊断和排除恶性肿瘤至关重要，但是Fruscio R[9]等认为在孕期对超声诊断提示为低度恶性的肿瘤，择期手术至少应推迟到最安全的孕中期（孕16～18周）进行，大多数早期患者，手术原则应以单侧卵巢或附件切除适当分期，尤其是卵巢交界性和生殖细胞肿瘤必须采用保守的外科策略来维持妊娠。

3.3 妊娠合并卵巢肿瘤漏诊原因分析

本研究，孕前（孕早、中、晚期）超声检查发现65例67个卵巢肿物，诊断率为65.7%，剩余的33例35个卵巢肿物未能检出。同先前报道相比我院术前超声诊断率偏低，漏诊率偏高。进一步分析漏诊原因如下：（1）孕妇体型偏胖，声图像显示不清晰，加之卵巢肿物过小，超声观察难以显示；（2）妊娠中晚期，卵巢肿物易受子宫压迫移位，受子宫与胎儿遮挡影响造成漏诊；（3）年轻医生缺乏诊断经验，在中晚期超声检查中专注于检查胎儿及其附属物情况，忽略了子宫附件的检查，造成人为因素漏诊。

综上所述，妊娠合并卵巢肿物的产前诊断尤为重要，规范的产前超声检查增加了妊娠合并卵巢肿物检出率，同时也能够给临床医师提供一个早期深入了解卵巢生理或病理表现的机会，以便于选择合适的介入时机及治疗方式，尽早预防未来可能发生的严重并发症。