付费方式改革任重道远

王宗凡

2019 年10 月中旬，国家医保局公布疾病诊断相关分组（DRG）技术规范和分组方案，按DRG 付费国家试点由此正式步入了实施轨道。在推进DRG 试点之际，非常有必要充分了解实施按DRG 付费的重要意义和作用，也有必要对实施DRG的困难和挑战有清醒的认识。

当前，我国医保制度保障的重点和医保费用支付的重点在住院，支付方式改革的重点必然也在住院费用如何支付。医保支付方式改革的方向是从后付制转向预付制。而针对住院的预付制支付方式较优的选择就是按病种付费，因为按病种付费可以把医保方控费与体现服务供方的资源消耗、医生的劳务价值结合起来，实现双方的利益平衡。正因为如此，我国深化支付方式改革将按病种付费作为重点。不过，传统的按病种付费即单病种付费局限很大。单病种付费往往只能覆盖有限数量的病种，对住院医疗费用整体控制作用有限，而且也容易导致挑肥拣瘦，不利于促进医生主动控制病种成本。因此，必须寻找能够将全部或者大多数病种纳入按病种付费、控制整体住院费用的新路径。

在国际上，按DRG 付费恰恰就是比较成熟、可以覆盖绝大多数病种的按病种付费的新方式。DRG通过依据疾病诊断、治疗方式、资源消耗差异等因素将几乎所有的住院疾病分成有限的几百个病组，使得每个疾病都可以归类到其中一组，避免了单病种付费挑肥拣瘦，使得医院不得不走上主动控制成本的内部改革之路；DRG 还通过科学确定不同病组的相对权重来体现不同病组资源消耗、医生技术劳动价值的差异。另外，有限的疾病分组也使得管理上可行。更为重要的是，DRG 最早是用于医院管理的工具，可以促使医院优化流程、提升效率，可以促进医院间基于成本控制的相互竞争。DRG 从医院管理工具转换成医保支付工具，往往容易为医院所接受。而医院认可则为DRG 付费的顺利实施提供了良好的基础条件。

概括来说，DRG 可以实现住院费用支付基本全覆盖，均衡医保、医院双方利益，有效促使供方成本控制和相互竞争，是住院支付方式改革的必由之路。不过，DRG 的实施并不容易，会面临诸多挑战。当前，我国医药价格扭曲、医疗服务行为扭曲、医疗资源浪费现象严重，医院扩张式发展趋势尚未根本改变，DRG 实施的外部环境并不友好；另外，像DRG 这样比较复杂的支付工具，也为医保管理者带来巨大的挑战。改革医药价格形成机制、理顺医药价格、改革医疗服务供方的运行机制，以及提升医保管理能力，都需要一个逐步推进的过程，难以一蹴而就。因此，DRG 的实施也需稳步推进、循序渐进，从小范围试点到全国范围内全面实施仍然需要相当长的时间，不可操之过急。

笔者认为，在推进DRG 试点过程中，需要注意以下几个方面：一是自上而下，各地应按照国家DRG 技术规范和分组方案，制定本地的DRG 细分组、每组相对权重、费率以及相应的管理规范，为将来DRG 的全国统一和全面实施创造条件；二是结合总额预算实施DRG，DRG 并非必然产生控费的效果，需要结合地区支出预算确定DRG 的医疗费用总额预算，在总额预算框架下实施DRG；三是妥善、合理处理无法入组或比较特殊的住院病例的费用支付问题，保障所有住院病种费用都能获得合理的费用支付，也就是推进相关病种实行按床日付费、按单病种付费、按项目付费等。同时，推进门诊支付方式改革，如实行门诊费用的总额预算，对门诊大病实行按病种付费或按人头付费，对门诊统筹实行基于签约人数的按人头付费等。

按DRG 付费很重要，但不是全部。支付方式改革的目标是，真正形成总额预算管理下以DRG 为主、多种支付方式各得其所的复合式支付制度，最终使得预付制支付方式能够覆盖到所有医疗服务项目和所有医疗服务提供主体。按DRG 付费试点任重道远。■