杭州市下城区与衢州市柯城区小学生近视相关因素分析

余洁 郑志刚 赵海岚 徐海铭

近视是全球性问题，尤其在东亚地区，低年级小学生近视眼患病率超过了20%，在受过高等教育的人群中近视眼患病率已经超过80%，而且还在逐年升高[1-3]。通常认为近视涉及许多方面，但近年来快速上升的近视眼患病率提示环境因素已在目前近视发病因素中占主导地位。国外研究表明，户外活动时间较长的儿童中，近视眼患病率较低。我国儿童近视眼患病率高、发病年龄早，已成为严重影响青少年体质健康的重大问题[4]。目前关于不同地区的近视发病率已有较多报道，但不同地区之间近视相关因素的分析比较尚无深入的研究。杭州为浙江省省会城市，下城区作为杭州市中心城区；衢州为浙江省地级市，柯城区作为衢州市非中心城区。笔者对这两个地区小学生的屈光状态进行调查，同时进行近视相关因素的问卷调查，旨在了解两个地区小学生的近视患病率是否存在差异及其差异是否与不同地区之间的环境、习惯等因素有关，分析近视相关因素，为早期预防近视提供一定依据。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年1月至9月在浙江省人民医院和衢州市人民医院进行屈光档案建立的1～6年级小学生（年龄7～12岁）。杭州下城区1 217名，男633名，女584名；衢州柯城区1 260名，男682名，女578名。纳入标准：（1）登记记录指标完善的；（2）所有检查能配合及记录完整的；（3）无配戴角膜接触镜，无角膜病变、白内障、虹膜睫状体炎、青光眼、眼底病变及眼球震颤无法固视，无眼部手术史。两地区小学生性别差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有对象均为自愿参加本研究，至少有一位家长签署知情同意书。对所有纳入对象进行裸眼视力、小瞳下屈光度数、睫状肌麻痹后屈光度数、矫正视力、眼压、眼轴长度、前房深度、角膜曲率等检查。使用自动电脑验光仪（KR8900，日本Topcon公司）进行客观验光，综合验光仪（CS700，日本Topcon公司）进行双眼主觉验光，光学生物测量仪（IOL Master，德国Carl Zeiss公司）测量眼轴长度、前房深度、角膜曲率。两家医院所有检查均由经过培训的眼科医生和验光师操作。同时，家长由专职人员在医院采用封闭式调查表进行近视相关因素调查。

1.2.1 眼屈光评定标准 近视定义为等效球镜度（spherical equivalent，SE，SE=球镜度数+0.5×柱镜度数）≤-0.5D。视力不良为裸眼远视力低于1.0。

1.2.2 近视相关因素调查 采用自行设计的近视相关因素问卷调查表，共5类，包括遗传（父母亲近视程度）、睡眠时间、户外活动时间（上学日、周末、寒暑假户外活动时间）、近距离工作时间（放学后、周末、寒暑假近距离工作时间）、读写姿势（作业时眼睛至桌面距离及“一尺一拳一寸”保持率）。每个相关因素按照等级程度，从轻到重，分别予1～3或1～4或1～5进行赋值评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；多组间计量资料比较，方差齐者采用方差分析，不齐者采用Kruskal-Wallis检验；计数资料的比较采用χ2检验；相关分析采取偏相关分析，计算偏相关系数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两地区小学生近视率情况比较 杭州下城区与衢州柯城区分别进行各年龄小学生近视率比较，显示随着年龄的增加，近视率不断上升，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。排除年龄因素后，杭州下城区小学生近视率与衢州柯城区小学生近视率比较，差异有统计学意义（P=0.000），杭州下城区小学生近视率高，见表1。两地区小学生男生共1 315名，其中近视334名，近视率25.4%；女生共1 162名，其中近视349名，近视率30.0%，女生近视率显著高于男生，差异有统计学意义（P=0.010）。

表1 两地区各年龄小学生近视率情况比较

2.3 两地区小学生SE情况比较 杭州下城区与衢州柯城区分别进行各年龄小学生SE比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着年龄增加，SE减小。排除年龄因素后，杭州下城区与衢州柯城区小学生SE比较差异有统计学意义（P=0.000），杭州下城区小学生SE较衢州柯城区小学生低，见表2。两地区小学生男生SE为（-0.43±1.34）D，女生 SE 为（-0.49±1.38）D，男女间SE差异无统计学意义（P=0.286）。

2.4 两地区小学生眼轴长情况比较 杭州下城区与衢州柯城区分别进行各年龄小学生眼轴长比较，差异有统计学意义（P=0.000），随着年龄的增加，眼轴长度增加。排除年龄因素后进行两个地区小学生眼轴长比较差异有统计学意义（P=0.000），杭州下城区小学生眼轴较衢州柯城区小学生长，见表3。两地区小学生男生平均眼轴长（23.19±0.95）mm，女生（23.74±1.17）mm，女生眼轴长度长于男生，差异有统计学意义（P=0.000）。

表2 两地区各年龄小学生SE情况比较（D）

表3 两地区各年龄小学生眼轴长情况比较（mm）

2.5 SE与近视相关性分析 排除年龄因素后，小学生SE与父亲近视程度、母亲近视程度、周末近距离用眼时间均呈负相关（r=-0.260、-0.218、-0.062，均P＜0.05），父母亲近视度越高、周末近距离用眼时间越长，SE越小，近视度数越高。SE与放学后近距离用眼时间、寒暑假近距离用眼时间、晚上睡眠时间无相关性（r=-0.006、-0.006、0.013，均P＞0.05）。SE与上学日户外活动时间、周末户外活动时间、寒暑假户外活动时间呈正相关（r=0.100、0.068、0.056，均P＜0.05），表明户外活动时间越长，SE越大，近视程度越低。SE与眼睛至桌面距离、“一尺一拳一寸”保持率也呈正相关（r=0.088、0.103，均P＜0.05），表明读写姿势越正确，SE越大，近视程度越低。

2.6 两地区近视相关因素比较 在与SE具有相关性的相关因素中，杭州下城区与衢州柯城区小学生的父亲近视程度、母亲近视程度、周末近距离用眼时间、上学日户外活动时间、周末户外活动时间、寒暑假户外活动时间、眼睛至桌面距离、“一尺一拳一寸”保持率分别进行比较。由表4可见，衢州柯城区小学生父亲和母亲的近视程度的平均秩次均低于杭州下城区小学生，表明衢州柯城区小学生父亲和母亲的近视程度的总体中位数均低于杭州下城区小学生的父亲和母亲（P=0.000）；衢州柯城区小学生周末近距离用眼时间的总体中位数短于杭州下城区小学生（P=0.013）；衢州柯城区小学生上学日户外活动时间和寒暑假户外活动时间的总体中位数均长于杭州下城区小学生（P=0.000）；衢州柯城区小学生眼桌距离的总体中位数也长于杭州下城区小学生（P=0.000）。

表4 两地区近视相关因素比较

3 讨论

本研究显示，在2477名小学生群体中，随着年龄的增长，近视率增长，SE下降、眼轴长度增加，这与以往的研究相似[5-6]。低年级近视率的数据与其他亚洲城市的数据几乎相同，但远远高于悉尼数据[7-9]。同时所有年龄段男女生相比，女生的近视患病率更高，这与文献报道一致[10-11]。

本研究针对杭州下城区与衢州柯城区小学生的相关检查数据进行比较，杭州下城区小学生近视率、眼轴长度均较衢州柯城区小学生高，SE较衢州柯城区小学生低。表明杭州下城区小学生近视发展较衢州柯城区小学生快。近视相关因素分析结果显示，导致两地区小学生近视差异的原因，主要是父母近视程度、小学生户外活动时间、眼睛至桌面距离存在差异。以往研究表明，近视除了遗传因素[12]外，近视率的增加与学校教育负担更重和近距离用眼时间更长、户外活动更少等环境因素相关[13-14]。近年来，随着学习负担加重、课外辅导班及电子产品普及，儿童、青少年近距离视物越来越频繁，体育锻炼、户外活动时间越来越少，近视与生活方式密切相关。本研究显示，父母亲的近视程度越高、近距离用眼时间越长，小孩近视程度越高；户外活动时间越长、读写姿势正确，小孩近视程度越低。其中近距离工作时间中，小学生放学后和寒暑假的近距离工作时间与SE无相关性，周末的近距离工作时间和SE呈负相关。根据小学生的学习情况，推测同年龄段小学生放学后的作业时间无明显差异，寒暑假小学生相对作业负担较轻，但周末时间，因为一些补习班，小学生的近距离用眼时间差异会较大，因此周末的近距离用眼时间跟近视存在显著相关性，进一步证明这一论点，需要后续更细化的研究。女孩更易患近视与女生花费更多的时间用于读书、写字等近距离工作，缺乏足够的户外体育锻炼有关。杭州和衢州两个地区间近视相关因素分析，两地区人员构成、生活习惯、学校及家庭教育情况等都存在一定差异。杭州作为省会城市，高学历人才较衢州这类地级市多，小学生父母的近视率也较高，这是导致杭州地区小学生近视率高的遗传方面的原因。学校家庭教育方面，普遍杭州城区小学生的课外辅导班较多，户外活动时间较少，作业时眼睛至桌面距离近，这也是导致杭州小学生近视的关键原因。

在过去的流行病学研究中，关于近视与儿童睡眠时间相关性的信息并不多。Jee等[15]报道在韩国青少年中，睡眠持续时间与近视之间存在相关关系；Gong[16]指出，睡眠时间与青少年近视亦密切相关。本研究没有提供证据表明SE与睡眠时间的相关性，分析原因，有可能与上述研究不同，本研究所有的学生来自小学，小学生基本睡眠充足，睡眠时间差异不明显，因此没有得出近视与睡眠时间的相关性。

综上所述，杭州下城区的近视发病率高于衢州柯城区，这与杭州城区父母较高的近视度、小学生较少时间的户外活动、作业时眼睛至桌面距离近相关。预防中小学生近视必须由社会、学校、家庭、学生本人共同发起，由正规医疗机构建立屈光发育档案，监测学生生活用眼习惯，根据近视相关因素，及早发现近视苗头，及时发出预警信号，尽早地进行综合性的行为干预，增加有效的户外活动，减少持续的近距离用眼时间，保持合理的用眼距离，培养学生形成良好用眼和生活习惯。