家庭医生签约服务在农村地区认知和推广情况的调查

吴大鹏，余梦玲，邓 琳，刘禹岑，莫帅佳，黄新懿，吴 锐，李昱枢，胡可芹

川北医学院，四川 南充 637000

国外家庭医生签约服务开展早、发展快，现已趋于完善，英国、德国、美国、加拿大、古巴等多数欧美国家已经拥有成熟的家庭医生实施方法和理论制度，其研究方向现侧重于家庭医生及慢性病管理[1-7]。近年，我国深圳、北京、上海等地先后开展家庭医生签约服务试点[8]，处于试行阶段，缺乏大量实际数据的支撑。目前国内研究主要针对试点区探讨家庭医生签约服务的必要性和可行性[9]，但对于认知情况较差的农村地区，签约服务的开展举步维艰，国内关于家庭医生签约服务的研究尚需完善。2016年6月国务院办公厅印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，指出在2020年我国将基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖[10]。针对家庭医生签约服务刚起步的中国，本研究首先了解四川地区农村居民对家庭医生签约服务的认知情况，在农村地区走访调查《家庭医生签约服务制度》的推广情况，为推进家庭医生签约服务全覆盖提供社会调查依据，帮助建立稳固的新型基层医疗服务模式[11]。现将调查结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年7～8月采用便利抽样法，选择四川省南充市南部县825名村民作为研究对象，对其家庭医生签约服务意愿进行问卷调查。纳入标准：年龄＞18岁；意识清楚、语言表达及听力正常；自愿参加、配合调查。排除标准：精神失常；沟通障碍。共发放问卷865份，回收825份，回收率95.4%。其中，男性400人，占48.5%；女性425人，占51.5%。年龄32～80岁（61.58±8.95岁）。文化程度：小学及以下221人，占26.8%；初中249人，占30.2%；高中206人，占25.0%；大学及以上149人，占18.0%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 由研究团队自行设计一般资料调查表及家庭医生签约意愿调查表。一般资料调查表主要包括年龄、性别、文化程度、职业、家庭经济情况、是否患病等。家庭医生签约意愿调查表内容包括医疗费用、医疗设施、医生专业能力、医务人员工作态度、医疗点距离、与医生沟通情况等。

1.2.2 调查方法 问卷由研究对象独立填写完成，对于无法独立完成问卷的患者，由研究者询问后填写，询问时不加任何提示语。问卷填写完毕当场收回并由研究者审核问卷是否填写完全，如有缺失项目，立即补填，再次核对无误后收回。

1.3 统计方法

本研究由2名与本课题无关的人员核对、整理数据，采用Epidata3.1建立数据库并双人录入，将数据导入SPSS22.0软件，计数资料采用频数和构成比表示，计量资料采用均数、标准差表示，样本率的比较采用拟合度的非参数卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受访者患病时所选医院与签约意愿的关系

调查结果显示，受访者患病时所选医院类型与签约意愿影响的差异有统计学意义（χ2=8.119，P＜0.05，表1）。

表1 受访者患病时所选医院与签约意愿的关系

2.2 居民就诊出现的困难对签约意愿的影响

调查结果显示，受访者在医院就诊时出现过不同的困难，其中医疗费用过高者占44.7%，27.9%反映医疗条件基础设施建设不全，26.5%反映医护人员专业技能差，21.9%反映医护人员工作态度差，20.0%反映家庭住址离医疗点远，27.9%存在经济困难，7.9%反映和医生沟通存在障碍，但均对签约意愿影响的差异无统计学意义（χ2=10.648，P＞0.05，表2）。

2.3 居民平时患病情况对签约意见的影响

据调查87.9%的受访者两年内未患病或仅患微小疾病，7.0%的受访者有重大疾病史，1.5%的受访者患有残疾、等特殊疾病史，6.0%的受访者患有慢性病或需要长期治疗的疾病，居民平时患病情况对签约意愿影响的差异无统计学意义（χ2=1.214，P＞0.05，表3）。

表2 居民就诊出现的困难对签约意愿的影响

表3 居民平时患病情况对签约意见的影响

2.4 家庭医生签约制度的吸引力来源与签约意愿的关系

调查显示，88.4%的受访者在接受调查前仅仅听说甚至完全不了解服务政策。但在详细介绍后，不同人群对服务表现出不同的兴趣：63.6%倾向于上门服务的便利性；24.8%倾向于家庭医生服务保留的一定份额专家号；21.8%倾向于公共卫生和健康管理服务；24.1%认为按年签约退约方便；17.1%表示对上述几点无概念或不感兴趣。家庭医生签约制度的吸引力来源对签约意愿影响的差异有统计学意义（χ2=106.116，Ρ＜0.01，表4）。

表4 家庭医生签约制度的吸引力来源与签约意愿的关系

2.5 受访者暂不参加签约服务的原因

了解政策后，42.4%的受访者表示暂不愿参与服务签约。其中67.4%认为自己很少生病，签约浪费；27.2%表示自己常年在外，很难享受本地服务；33.5%表示家庭成员患有大病，常见病服务不能满足病患需求；40.2%质疑家庭医生的专业技能；38.5%担心家庭医生管辖区域过大，照顾不周或不负责任；23.8%的受访者对自己当前享受的医疗保障服务很满意（如五保户看病全免），不感兴趣；个别老年人不信任陌生人上门服务。

2.6 不同年龄对签约意愿的影响

不同年龄对签约意愿影响的差异无统计学意义（χ2=5.320，Ρ＞0.05，表5），各年龄段愿意签约的人数均多余不愿签约者。不同文化程度对签约意愿影响的差异有统计学意义（χ2=15.802，Ρ＜0.01），初中及以上学历者愿意签约人数均多于不愿签约人数（表6）。

表5 不同年龄对签约意愿的影响

表6 不同文化程度对签约意愿的影响

3 讨论

家庭医生签约服务对农村地区好处颇多但难以普及。有研究显示，山西省某县的农村居民中，患普通疾病者选择村卫生院的居多，患重大疾病者选择县级以上的居多[10]。而本次调查中，去县级医院看病的比例远远高于私人诊所和镇上医院，出现“倒金字塔”的现象，其一是因为该镇交通便利，经济发展好，去高级医院就诊较为便利；其二反映了中国分级诊疗的合理就医模式尚未完全建立，大医院人满为患、基层医院门庭冷落的情况仍然存在[12]。很大一部分村民不了解， 不信任新政策，且传统医疗观念根深蒂固，仍习惯“有病直接到医院”的求医模式[13-14]。本次调查中，受访者患病时所选医院类型与签约意愿影响的差异有统计学意义（Ρ＜0.05）。选择县级医院的受访者愿意签约比例最大，其一是因为该人群的病情需要更好的医疗环境，其二是因为该人群保健意识更强，更重视医疗服务质量。这提示在农村地区推行服务时宜加强家庭医生上门服务便利及其他优势的宣传以提高村民接纳度，针对保健意识强的人群进行推广。

家庭医生责任制足够解决受访者在诊疗体验中反映的问题，普及困难体现为群体需求差异，与牛玉敬的研究结果相近，非签约居民中超半数表示“现在还能动”、“身体还行”，不需要家庭医生[15]。参照北京东城的家庭医生人均年服务费120元[16]可推测农村地区家庭医生服务费不会很高，加上保健意识的缺乏，约七成的农村家庭认为就诊疗花费而言家庭医生可有可无。而有重大疾病的贫困家庭所需的保健恢复服务相对于高昂药费来说只是隔靴搔痒。针对前者应提高村民文化素质，增强其保健意识。针对后者应结合现有医疗保险政策减免报销药费，限定药占比指标，增强医保经费结构的合理性[17]，并重点落实跟踪治疗与保健恢复服务。

本次调查显示，定水镇的受访者中不愿参与签约服务者中63.8%为初中以下文化，文化程度的差异有统计学意义（P＜0.01）。有研究显示，北京市西城区不同文化程度的社区居民签约家庭医生服务的意愿差异有统计学意义，但均表现为赞成者多余反对者[18]。将来在农村地区宜对受教育程度较高的新生代加强宣传，从而促进其他家庭成员接纳服务。参照上海市实行的“1+1+1”医疗机构（1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院）组合签约机制[19]，在农村地区以家庭医生、乡或镇级医院、县或市级医院三级医疗机构为标准同时签约，签约居民前往上级医院或未签约医院就诊，都需经家庭医生转诊，同时享有上级医院诊疗费用有一定比例减免、优先便捷转诊等一系列优惠服务，发挥家庭医生在分级诊疗制度推行中的促进作用。

农村地区的家庭医生签约服务不能照搬社区模式。社区人口密度大，居民居住集中，社区卫生“三定、三站式”服务足够满足居民需求，“三定”即定人、定时、定点，“三站”即中心全科诊室-服务站-居民家庭；农村地区人口呈点带状散布[20]，建议在村内偏远地带增设服务站，家庭医生团队轮班制驻守，并随村民作息规律延长下班时间。社区居民普遍接纳家庭医生签约服务的年费制，本次调查显示34.0%受访者希望家庭医生按次收费，20.7%不愿意参加年费制的服务。建议在农村地区推行政策时实行计次收费，1年1结。

农村地区寻诊人数较社区少，建议借鉴北京市社区卫生家庭医生的“德、能、勤、绩”考核机制[21]和上海市社区家庭医生绩效考核方式[22]，因地制宜地制定驻留农村地区的家庭医生团队的绩效考核方法。有资料显示，英国的健康档案是全国注册制，只要换诊所病人档案都会跟着走[23]。而我国以户籍制管理人口，个人与家庭的关系十分紧密。由此建议建立以家庭为单位的健康档案，包括家庭各成员健康基本状况、疾病史、诊疗动态等，若1年服务约满且不再续约，可供下一任家庭医生参考，避免不必要的重复诊断，实施连续性的健康管理。农村地区的中青年大多外出务工，流动性大。建议建立异地就诊合作机制[24]，健全信息管理系统，进行全国联网，使居民健康档案、就诊信息在各级医疗机构间实现互联互通[19]，让外出务工人员也能享受到本地家庭医生医疗服务。

家庭医生签约服务对农村居民而言好处颇多但难以普及，应采取多种措施促使农村居民对家庭医生签约服务政策进一步了解，加快家庭医生签约服务在农村的推广，使农村居民从中获益，进而为农村居民解决“看病难，看病贵”这一医疗现象。

本次调研时间、人力及经费有限，难以深入不同群体展开深入研究；以问卷调查为主的调查途径单一，以后可不同地域进行实地调查，丰富调查方式如使用电话采访，查阅政府工作报告等方式，并在已推行服务的城镇试点区分析服务制度的具体实践方法及影响因素。

作者贡献：吴大鹏负责调研实施与论文撰写，并对文章负责；余梦玲、邓琳、李昱枢、刘禹岑、莫帅佳、黄新懿、吴锐负责调研实施、评估、资料收集；黄静、胡可芹、李阳友负责质量控制与审校；胡可芹对整个课题负责。