Delphi法在筛选就医期望评价指标体系的应用

张虹丽，张金华，许 军，林沅锜，蒋丽洁，彭学韬

南方医科大学1第三附属医院医院感染管理科；2公共卫生学院；3南方医院；4卫生管理学院，广东 广州 510515，5南方医科大学顺德医院，广东 佛山 528309

就医期望是居民就医需求和愿望的反映，是医院管理、卫生政策制定、卫生服务供给的重要参考依据。近年来，因患者就医期望过高，要求得不到满足引起的医患冲突事件频发。由于缺乏科学有效的评价工具，一直无法对居民就医期望开展深入研究，为编制高信度、效度的评价量表，为就医期望量化评价提供可靠工具，本课题组在前期大量文献研究及借鉴国外相关研究成果[1-10]的基础上，初步构建了一个包含63初选指标的就医期望评价指标条目池。为进一步精简指标，提高指标的代表性、科学性，采用了Delphi法对指标体系做进一步筛选，结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 成立协调小组

德尔菲法（Delphi）是专家小组讨论法的发展，与头脑风暴法刚好相反，它要求咨询专家背靠背参与咨询，专家间不得相互讨论、相互联系，以免相互影响。因此，为保证咨询的高质、高效的完成，Delphi法咨询一般要成立一个协调小组来处理专家们的意见。本次研究，协调小组成员由5人组成，其中1名教授，副1名教授，3名研究生组成，主要任务是：编制咨询表、筛选联系咨询专家、回收和发放咨询问卷、记录相关访谈内容、汇总及反馈咨询意见，以及后期的数据整理、统计分析等工作[11-13]。

1.2 咨询表设计

为了解居民对就医真实的期望和关注点，此次Delphi法咨询除邀请专家代表外，还增加普通居民代表作为咨询对象。因此，本研究设计了两个版本的咨询表，主要区别在咨询表的第3和第4部分。咨询表主要包括4部分：第1部分：咨询目的和意见；第2部分：就医期望简介及表格填写说明；第3部分：主要是咨询对象的个人资料，如专业、职务、年龄、学历、性别、研究领域、专业年限、职称等；第4部分:就医期望评价指标条目，包括所有条目（63个条目）。

1.3 咨询代表的选择

1.3.1 专家代表 专家入选标准：在医科大学、三级甲等医院或政府卫生管理部门工作；从事医院管理，特别是医患关系、医疗质量管理、客户关系管理、医疗纠纷处理、心理学、量表编制等工作或相关研究；咨询期间，时间相对充足，能全程参与；从事相关工作年限5年以上，专业技术职称中级以上。

关于咨询人数方面，一般根据研究内容的复杂程度确定，人数太多，咨询时间长，工作量大，相关意见比较分散，数据分析处理的难度大；人数太少，对限制了学科代表性。相关研究结果认为，咨询专家数量以15～50人为宜[14-17]。经研究小组讨论决定，本次研究最后确定邀请25名专家参加咨询，其中10名专家先参加第一轮的预调查。

1.3.2 普通居民代表 为保证指标条目能反映普通居民对医疗服务的关注点和期望，本研究对Delphi法进行了改良，除了咨询专业专家外，还增加了普通居民代表。普通居民代表的纳入条件为：初中以上学历，有一定的认知能力，能独立的完成咨询表的填写；近1年有接受医疗服务的经历；工作、住所相对稳定，有足够的时间参与全程的咨询。

两组人员咨询分组进行，结果单独分析，最后均作为参考纳入最后指标筛选，对有异议的部分，由协调小组统一处理。

2 结果

2.1 咨询代表基本情况

本次研究共选了25名专家进入后两轮正式咨询，其中的10名专家参与了预调查。咨询人员主要是上海、北京、广州三甲医院、医科大学和卫生行政部门的专家（表1）。普通居民代表主要来自广州、韶关、惠州3个城市，和专家代表人数一致，普通居民代表也邀请了25名（表2）。

表1 专家的基本情况

（续表1）

表2 居民代表的基本情况

（续表2）

2.2 咨询代表的积极性系数

积极性系数主要是指咨询代表对研究内容的关心程度，主要通过咨询问卷的回收率和完成率来反映。专家组预调查共发出10份咨询问卷，全部问卷按时回收；第1轮正式咨询发放咨询问卷25份，回收19份，回收率为76.00%；第2轮正式咨询仅发放第1轮回馈了问卷的专家，共发出19份咨询问卷，回收17份，回收率为89.40%。各轮回收的问卷，所有的问题均完成。居民代表预调查发放问卷10份，全部回收。第1轮正式咨询发放问卷25份，回收18份，回收率72%，第2轮正式咨询发放18份问卷，回收17份，回收率94.45%。各轮回收的问卷，所有的问题均完成。

从专家和居民代表的问卷回收率及问卷完成情况来看，咨询代表的积极性和参与度较高。

2.3 专家权威程度

此次咨询，专家主要来自医院、卫生行政部门、高校等单位，既有医管理、也有临床医学、护理、公共卫生、心理学、统计学等专业方面的。与此同时，咨询内容还涉及就医环境、人员素质、医疗服务、后勤服务、价格收费等多个方面，专家在不同领域的权威程度可能会存在差别。因此，在分析专家给各指标的评分时，必须考虑其对不同指标的权威程度。专家对某一指标的权威程度主要由两个因素决定，一个是专家判断的主要依据（Ca）；另一个是对指标的熟悉程度（Cs）。Cs和Cr的评分标准[18，21]。专家对某一条目的权威程度以权威系数反映，用Cr表示[18-20]，是判断依据和专家熟悉程度系数的算术平均数，计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2[21-23]。咨询时，专家根据自己对指标的判断情况和熟悉程度选择最接近的选项。3轮咨询的专家权威系数平均数分布显示（表3），大部分专家的权威系数都在0.7以上，最后一轮专家的平均权威系数为达到了0.803，只有3位专家权威系数低于0.7，但从具体数据上看，这3位专家的权威系数分别为0.671、0.659、0.688，并不低。

表3 专家权威系数平均数的分布情况

2.4 专家意见的一致性系数

咨询后，专家意见是否趋于一致，通常用专家意见的一致性系数Kendall’s W（简称W）反映。W越大，表示专家意见协调程度越好.W最大值为1，最小值为0。当全体专家对所有指标给出完全一致的评价时，W为1；当专家意见完全不一致时，W为0[24-26]。

在Delphi法咨询中，W的大小因咨询内容、专家来源专业领域数量、差别程度大小，而有不同的要求。如果咨询内容单一，咨询专家来自同一个专业领域，则要求W较高才能认为，咨询效果好，专家意见相对统一。相反，如果咨询内容多、相关性差、专家来自多个领域，则对W要求相对低。一般而言，如果专家一致性系数达到0.5以上，则可以接受咨询结果，可停止继续咨询。经过两轮正式咨询，3轮咨询的专家一致性系数均大于0.5，P＜0.05，认为专家意见已相对一致，可停止继续咨询。

经过两轮正式咨询，居民代表的意见也达到较高的一致性，专家对所有条目的意见一致性系数W达到了0.714，各维度的W也均高于0.5。在所有条目及大部分维度方面，居民代表评价意见的一致性系数大于专家代表的。

2.5 备选指标的重要性评价

指标重要性评价采用李克特的5等级评分法。咨询代表们根据自己对指标的认识，分别对各指标的重要性做出评价。最后一轮咨询17位专家和17位居民代表对63个备选指标的重要性评价结果如下表所示。两组代表的评分除条目“28.参与诊疗方案的选择”和“59.根治疾病”的差异有统计学意义外，其他所有条目的评分没有差异无统计学意义。

2.6 评价指标筛选

根据Delphi法的三轮的咨询结果以及相关的访谈意见，协调小组对指标评分进行了梳理。虽然部分指标重要性得分排在倒数，但得分均分均在3分以上，显示仍比较重要，因此予以保留。但对一些条目，部分专家也提出了调整的意见，如认为ESS里的33和34内容相近，建议保留33；条目36、37、38条目过细，建议合并为一个条目，改为：“缴费、取药、检查等环节方便”；条目39、40、41合并为“缴费、取药、检查等环节等待时间合理”；条目42、43、44、45、46合并为“商店、复印、餐饮等相关配套设施齐备”；条目52、53、54合并为“配套服务收费合理”。最后，经过研究小组多次讨论筛选，最终确定就医环境指标7个，医务人员素质8个，诊疗过程指标17个，配套服务指标7个，价格收费指标8个，诊疗结果指标5个，共52个指标构成就医期望的评价指标体系（表4）。

表4 就医期望评价指标体系初定

3 讨论

3.1 Delphi法咨询成功的关键

3.1.1 咨询代表的选择 由于指标体系最终是用于普通人群就医期望的评价，所以在指标筛选时有必要从普通居民角度去关注就医时的期望和关注点。但另一方面，普通居民往往存在各种局限性，他们的观点可能仅能从自身情况从出，容易受自身情感和喜好影响，观点的科学性和代表性会有一定的不足。因此，仅凭居民意见来筛选指标显然不科学。因此，这次Delphi咨询，课题组让专家和普通居民代表都全程参与，既充分考虑了普通居民的观点和意见，也兼顾了专家代表相对权威和专业的观点。

3.1.2 咨询质量的控制 从3轮的咨询结果来看，此次咨询质量比较好。3轮咨询专家的平均权威系数基本都在0.6以上，只有极个专家在个别条目的权威系数低于0.5的。而在专家一致性系数方面，预调查的一致性系数比较低，最高不足0.4。经过后两轮的意见反馈后，专家意见变得集中，一致系数达了0.702，各维度的一致性系数也在0.5以上。意见一致性系数最高的是对医务人员素质的期望（0.682），而最低的是对诊疗结果的期望（0.513）。与专家评价的结果相比，居民评价意见的一致性系数相对较高，3轮总评一致性系数分别为0.377、0.508、0.714，高于专家组的一致性意见。居民意见较不致的主要是就医环境和配套服务；意见一致性最高的是价格收费和诊疗结果，也可能跟大部分居民都对医疗收费和医疗结果不满意有关，而对就医环境和配套服务，可能会因居民的收入、职业、学历等不同而产生分歧，有些人认为很重要，有些人认为不重要。

3.2 专家意见和居民意见的区别

从结果上看，专家组和居民组对指标的评分总体相同，均对指标给了较高的评分，条目的重要性得分均在3分以上。但在部分条目，专家组与居民组的意见还是存在一定的差别。比如两组代表在条目“28.参与诊疗方案的选择”和“59.根治疾病”的评分差异就存在有统计学意义，条目59居民组的评分就明显高于专家组，可能跟很多居民都认为“当前医疗技术那么先进，没有任何疾病是治不了的”，对冶疗结果的期望明显偏高，因而认为根治疾病是非常重的要条目。而专家代表相对理性，认为人类在许多疾病面前还是那样的渺小，很多疾病目前无法根治，只能减轻症状。而条目28则是专家组的高于居民组，可能专家认为让病人参与诊疗方案的选择是尊重患者的权力。但对患者而言，到医院就医就是把生命健康交给了医生，自己不懂医疗，既使有选择的权利也没办法做出正确选择。从这两条目的差别可能在一定程度上反映了专家和居民关注点的不同。

总体来说，居民组和专家组的评分还是充分肯定了课题组前期的工作，除认为个别条目需要合并、语言需进行一步修改和斟酌外，并没有要求增加或删除的指标。指标体系的科学性和代表性进一步得到认可，但其信度和效度仍有待后续的实证研究。