颈椎骨盆角对退变性脊柱侧凸的评价效果

付 凯，丰荣杰

山东大学附属省立医院，山东 济南 250000

退变性脊柱侧凸（DS）否认既往脊柱侧凸病史，是继发于腰椎间盘和（或）关节突退变而出现的成人脊柱侧凸[1-3]。相关文献证实，DS引起的腰背痛、生存质量下降与矢状面失平衡关系密切，纠正矢状面失平衡更为重要[4-6]。评价矢状面平衡情况主要依靠各类测量参数的量取、分析，从最初的PI为主的骨盆参数，到目前研究逐渐深入的颈椎矢状面参数（如C2-C7 cervical SVA）对整体矢状面平衡的贡献，参数测量的重要性益发凸显[7-8]。矢状面整体平衡常用参数为矢状面垂直轴（SVA），测量方法为C7铅垂线（C7PL）与S1上终板后缘的水平距离，SVA＞5 cm被认为矢状面失平衡。相关文献报道SVA越大，DS患者的生存质量越差，二者有较强的相关性[2，9]。虽然SVA的测量相对简单、评价标准明了，且与生存质量相关性较好，但SVA仍存在不少缺陷。首先SVA不能很好地反映局部矢状面平衡，从而对骨盆代偿反应较差[10]，影响手术指导价值。其次在SVA数据相同的患者，如身高有较大差距时，临床观察其矢状面失衡情况也有较大区别。不少学者提出了SVA的替代参数，如T1骨盆角就整合了脊柱参数与骨盆参数[11-12]。也有学者提出计算C7矢状位比（C7/SFD，SVA同S1后上角至股骨头中点的水平距离的比值）来评估矢状面整体平衡情况[13]。还有学者提出整体矢状角[14]。为了验证身高对SVA评价效果的影响，增强SVA对矢状面失平衡评价可信度，我们引入了C7中点与S1上终板后上角垂直距离与水平距离（即SVA）的比值，经几何转化，可利用颈椎骨盆角（CPA，C7中点与S1上终板后上角连线与C7铅垂线的夹角）来替代距离比值。本研究通过参数测量试图解答以下问题：相比于SVA及C7/SFD，CPA能否更好的反映DS患者脊柱-骨盆矢状面的整体平衡；相比于SVA及C7/SFD，CPA与DS患者生存质量的相关性是否更为密切。

1 资料与方法

1.1 病例资料

整理我院自2010年2月～2017年1月接诊并实施手术治疗的DS患者资料。纳入标准：随访时间超过18月；术前及术后随访临床及影像学资料完整。排除标准：既往有脊柱手术史；伴有下肢关节病变影响正常站姿的。共67例DS患者纳入，男7例，女60例，年龄44～90岁（58.4±9.05岁）；Cobb角35°～68°（40.2°±5.9°）；随访18～66月，平均34.5月；完整的随访临床及影像学资料包括术前术后的全脊柱站立正侧位X线片及VAS、ODI、SRS-22量表。

1.2 相关参数测量方法

具体测量、计算参数如下：（1）颈椎骨盆角（CPA）:C7PL与C7同S1上终板后上缘连线的夹角（图1）；（2）胸椎后凸角（TK）：T5上终板与T12下终板之间的角度；（3）腰椎前凸角（LL）：L1上终板与S1上终板之间的角度；（4）SVA：C7PL与S1终板后上角的垂直距离（C7PL落在骶骨后上角前方为正，后方为负，图1）；（5）骨盆入射角（PI）：S1上缘中点至股骨头中心点连线与S1上缘中垂线的夹角（双侧股骨头不重合时，取两中心点连线的中点）；（6）骶骨倾斜角（SS）：S1上缘与水平线的夹角；（7）骨盆倾斜角（PT）：S1上缘中点至股骨头中心点连线与铅垂线的夹角；（8）C7矢状位比值（C7/SFD）：SVA同S1后上角与股骨头中点的水平距离的比值（图1）；（9）冠状面Cobb角：主弯上端椎上终板延长线与下端椎下椎板延长线垂线的交角。

1.3 统计学分析

统计软件选用SPSS 21.0，数据分析采用Spearman相关性分析。主要分析以下几点：（1）SVA、C7/SFD、CPA与脊柱-骨盆参数相关性检验，包括术前、末次随访；（2）SVA、C7/SFD、CPA与ODI、VAS以及SRS-22相关性检验，包括术前值、末次随访值及二者变化值（术后-术前）；（3）SVA、C7/SFD、CPA三者间的相关性检验，包括术前、末次随访及术前术后变化值。计算SVA和LL变化值时原数据取绝对值，变化值结果区分正负。检验水准α值取双侧0.05。

图1 矢状面整体平衡的测量参数

2 结果

2.1 术前矢状面评价

SVA与PI、TK、SS无显著相关性（P＞0.05），与LL负相关（r=-0.337，P＜0.05），与PT、CPA正相关（r=0.371、0.914，P＜0.05）。C7/SFD与PI、TK无显著相关性（P＞0.05），与LL、SS负相关（r=-0.462、-0.406，均P＜0.05）， 与PT 、SVA 正 相 关 （r=0.445、0.835， 均P＜0.05）。CPA与PI、TK无显著相关性（P＞0.05），与LL、SS负相关（r=-0.487、-0.433，P＜0.05），与PT、SVA正相关（r=0.512、0.914，P＜0.05，表1）。

表1 各测量指标的术前及末次随访数据统计

2.2 末次随访矢状面评价

SVA与PI、PT、SS、TK、C7/SFD相关性不明显（P＞0.05），与LL负相关（r=-0.342，P＜0.05），与CPA正相 关 （r=0.874，P＜0.05）。CPA 与PI、PT 、SS、TK、C7/SFD无显著相关性（P＞0.05），与LL负相关（r=-0.441，P＜0.05，表1）。

2.3 术前生存质量评价

SVA与术前VAS评分、ODI评分存在正相关（r=0.446、0.324，P＜0.05），与SRS-22总分负相关（r=-0.530，P＜0.05）。术前C7/SFD与术前VAS评分、ODI评分存在正相关（r=0.613、0.304，P＜0.05），与SRS-22总分存在负相关（r=-0.535，P＜0.05）。CPA与VAS、ODI正相关（r=0.688、0.412，P＜0.05），与SRS-22负相关（r=-0.574，P＜0.05）。CPA与生存质量相关性整体强于SVA、C7/SFD。

2.4 末次随访同术前的变化值评价

CPA与VAS、ODI变化值正相关（r=0.556、0.606，均P＜0.05），与SRS-22变化值负相关（r=-0.655，P＜0.05）。SVA变化值与VAS、ODI变化值正相关（r=0.509、0.596，P＜0.05），与SRS-22 总分变化值呈负相关（r=-0.624，P＜0.05）。

3 讨论

DS治疗的目是解除疼痛，纠正脊柱多维度失衡、改善生存质量[15-17]。大量文献证实合并矢状面失衡的DS患者生存质量明显降低[18-22]，而SVA评价矢状面整体平衡是极为常见的[23-24]。既往研究发现SVA与SF-12、ODI评分呈线性负相关[25]。有学者认为纠正SVA失平衡是畸形矫形的关键[26]。SVA应用广泛，但其在评价整体平衡方面的仍存在许多不足之处。SVA属于线性测量，测量误差要大于角度测量，还有学者发现有相同的SVA而LL差距极大的患者临床症状是不一样的，这也影响了它的评价价值[23]。课题设计的出发点是相同的SVA数据，在不同体态，尤其是身高差异过大的人群中，SVA对二者的理论评价效果相当，但矢状面失平衡情况应是不同的。为了验证身高对SVA评价效果的影响，增强SVA对矢状面失平衡评价可信度，本研究引入了CPA。

3.1 颈椎骨盆角评价整体平衡更为优秀

为了简化评价，弥补已有测量参数的不足，近年来已提出了大量的单一参数来评价脊柱骨盆矢状面平衡情况，但各数据评价效果的比较尚不明确。在全面测量各相关参数并进行比较后发现，CPA与SVA的相关性较高，且优于C7/SFD，CPA可用于评价脊柱矢状面的整体平衡。

3.2 颈椎骨盆角能够反映矢状面局部平衡

Berthonnaud提出了“铰链连接”，认为矢状面上任一部位的形变或者位移，都会造成相邻节段的对应性/适应性改变，在维持身体稳定的同时尽可能减少体能消耗。考量单一参数的变化，往往不能反映局部平衡情况；如果同时考虑多个参数的变化，除了过于繁琐，操作难度增大，各参数价效主次如不做区分，还会干扰治疗策略。相关研究已证实SVA不能很好的反映骨盆代偿情况。

LL是与DS患者生存质量关系密切的矢状面局部平衡参数，文献报道DS矢状面失平衡会造成LL的丢失，引发平背畸形[27-28]，LL与PI不匹配的患者术后更容易出现腰痛、邻椎病、术后残余症状[29-30]。PT亦是矢状面局部平衡的重要评价参数。本研究发现CPA与LL、PT的相关系数分别为-0.487、0.512，而SVA与LL、PT的相关系数分别为-0.337、0.371，C7/SFD与LL、PT的相关系数也低于CPA。CPA评价矢状面局部平衡更为出色。

3.3 颈椎骨盆角评价DS患者生存质量优于SVA，表现更稳定

在比较了DS患者相关参数与生存质量的相关性，本研究得出CPA与生存质量的相关性更强的结论，而C7/SFD在这方面的表现并不稳定。SVA、C7/SFD均是长度参数，在X线片上进行测量时还需要进行缩放换算，比例尺测算本身也会带来误差；在选取测量点测量时，C7/SFD还多于SVA，更加重了误差。而CPA作为一个角度参数，测量误差较小。这或许就是C7/SFD与生存质量评分相关性表现不稳定的原因。

本研究受限于病历数不足，尚需大样本、多数据中心验证结论的可靠性。且没有研究正常人群的CPA水平，其用于评价矢状面平衡的标准值、手术后预期改善目标值都无从谈起。而CPA及SVA存在同时为0的情况，此时SVA及CPA评价效果相当，这种情况下不存在CPA优于SVA。对于改良SVA、更加全面有效的评价脊柱骨盆矢状面整体平衡情况，尚需更进一步研究。

整合研究数据，本研究认为CPA兼顾了脊柱-骨盆矢状面的整体平衡与局部平衡，相比于SVA能更好反映DS患者的矢状面失衡情况，与DS患者的生存质量也有较强的相关性。相信通过进一步的研究，CPA在DS手术重建矢状面平衡中的指导意义更加重要。