EST术联合EPBD术治疗非扩张性肝外胆管结石患者临床研究*

潘文君，孙明军，闫国强

通常，根据结石形成来源的不同将肝外胆管结石分为原发性和继发性，后者尤为常见，多系胆固醇结石，被认为由胆囊结石移动、胆汁淤积或胆道解剖结构异常、胃肠道菌群移位感染等多种因素所致[1]。胆石症以腹痛、寒战高热和黄疸的Charcot三联征为典型表现[2]，但就肝外胆管结石而言，有时结石数目少、直径小，可能未引起胆管扩张或梗阻，甚至可自行缓慢被排入肠道，患者自觉症状不显著，多在超声或肝功能检查异常时获得诊断[3]。临床采取胆总管切开T管引流术治疗肝外胆管结石已有数十年历史，然而其造成的创伤较大，且T管留置时间较长给患者造成较重的身体和心理负担，已有被内镜手术取代的发展趋势[4]。目前，常用的内镜手术包括十二指肠镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和十二指肠镜下乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等，虽然两种手术可在一定程度上减轻腹腔或胆囊三角解剖区域的损伤，但均存在一定的局限性[5]，是否适合非扩张性肝外胆管结石患者的治疗仍有待进一步验证。近年来，已有报道应用EST联合EPBD术治疗胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室，对提高一次性取石成功率和内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗效能有积极的意义[6]。本研究采用EST与EPBD术联合治疗非扩张性胆总管结石患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年10月～2017年9月我院诊治的非扩张性肝外胆管结石患者124例，男性46例，女性78例；平均年龄为（54.6±9.2）岁。经影像学检查，符合肝外胆管结石的诊断标准[7]，影像学检查未见胆管扩张，结石直径≤10 mm。排除标准：1）合并有肝内胆管结石、胆源性胰腺炎、胆道感染、胆道/十二指肠穿孔、肝胆胰腺恶性肿瘤者；2）凝血功能和心、肺、肾等重要脏器功能异常者；3）有十二指肠镜手术史或胃十二指肠切除手术史者。将患者分为三组，各组一般临床资料比较均无统计学差异（P＞0.05）。患者给出知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 所有患者术前严格禁食水8 h。对照组患者接受胆总管切开T管引流术，实施气管插管和全身麻醉，患者取仰卧位，经右肋缘下切口入路，切口长度≤15 cm，逐层解剖进入腹腔，识别胆总管后常规切开，切口长度≤1 cm，取出胆总管结石。使用胆道镜探查深部胆管，发现并取出结石，对合并胆囊结石者，直接常规切除胆囊。充分止血后，以生理盐水冲洗腹腔，在胆总管放置22号T管，经Winslow孔引流，常规缝合胆总管和皮肤。术后，保留T管≤60 d，经胆道镜检查，确认无结石残留后，拔除T管；观察组患者接受单纯EST术，术前15 min，给予山莨菪碱注射，口服达克罗宁胶囊以润滑腔道并消除胃肠道泡沫，经口进十二指肠镜，送至十二指肠大乳头，行胆道造影，确认结石数目和位置。沿导丝送进切开刀和针状刀等操作器械。自十二指肠乳头11点至1点钟方向切开Oddi括约肌，根据胆道内结石大小和乳头隆突状况，尽可能缩小切口长度。对结石嵌顿于乳头内，则先通过开窗切开法将其取出，随后在X线监视下用网篮取出结石，行鼻胆管引流 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），保留引流管3～4 d，经鼻胆管造影，确认无结石残留后，拔除鼻胆管。对合并胆囊结石患者，观察3 d。当病情趋于稳定且未见近期并发症者，择期行腹腔镜胆囊切除术治疗；联合组患者接受EST联合EPBD术治疗，根据乳头大小和隆突状况，选择合适规格的扩张球囊，在十二指肠镜下沿导丝置入扩张球囊，到达乳头开口。向球囊内缓慢泵入空气进行扩张，扩张直径≤10 mm，囊腔内压力≤400 kPa，以乳头轻度渗血或气囊束腰消失为准，维持压力3 min。用球囊和网篮联合取石，用球囊清理胆总管，实施ENBD。对合并胆囊结石患者的后处理同观察组。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件录入数据并进行处理，计数资料的比较采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 联合组进镜、切开和球囊扩张过程顺利，取石稍困难，但基本一次性取净；观察组进镜和切开过程顺利，取石难度较大，在借助机械碎石后，才顺利取出；对照组切开和取石过程顺利，术中出血量较小，术后引流情况正常。

2.2 三组血清学指标比较 在术后48 h时，联合组和观察组血清淀粉酶（AMS）和超敏C反应蛋白（CRP）水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 三组围术期指标比较 见表2。

2.4 三组近远期并发症发生率比较 联合组近期胰腺炎和反流性胆管炎及远期胆道结石复发率显著低于观察组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 三组血清学指标水平（±s）比较

表1 三组血清学指标水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 TBIL（μmol/L） AMS（U/L） hsCRP（mg/L）联合组 术前 49 23.6±7.9 87.5±28.4 14.8±5.4术后 49 18.8±9.2 107.1±34.6① 37.2±8.9①观察组 术前 31 24.8±7.3 88.6±28.9 15.9±5.7术后 31 20.6±9.4 113.9±35.2① 38.1±9.4①对照组 术前 44 23.1±8.2 87.9±29.1 15.1±5.9术后 44 19.7±3.6 221.5±54.8 73.2±16.2

表2 三组围术期指标 [n（%），（±s）]比较

表2 三组围术期指标 [n（%），（±s）]比较

与对照组比，①P＜0.05；与观察组比，②P＜0.05

例数 机械碎石 取净结石联合组 49 3（6.1）①② 48（98.0）观察组 31 5（16.1）① 30（96.7）对照组 44 11（25.0） 42（95.5）手术时间（min）95.2±14.8①②113.6±12.7①84.8±12.1住院时间（d）7.2±2.1①②9.1±2.0 10.9±2.6

表3 三组并发症发生率[n（%）]比较

3 讨论

胆总管切开T管引流术作为经典的开腹外科手术，治疗效果早已获得临床广泛的认同，但由于对机体损伤明显，术后可能因腹腔内脏层与腹膜粘连、缝合口瘘等并发症影响了患者恢复进程[8]。此外，胆汁内含有电解质和各类消化酶，T管将大量胆汁引流至体外丢失后，可导致消化功能异常和水电解质紊乱[9]。加之T管固定于腹部皮肤，患者改变姿势或呼吸运动均可牵扯造成疼痛，卧床静养时间相对较长，发生导管脱出、移位等医疗意外的风险较高[10]。有关研究表明，T管引流口因与外界连通，极易造成周围或逆行感染，延长伤口愈合时间，并引起疼痛，而拔除T管前还需进行胆道镜检查[11]，流程相对繁复，对改善患者诊疗体验不利。本研究中，联合组术后胰腺炎发生率及术后1年内反流性胆管炎发生率均明显低于对照组，表明采用EST术联合EPBD术治疗非扩张性肝外胆管结石可通过减少对胰腺、Eddi括约肌造成的不良影响，有效降低了相关并发症发生风险。血清AMS水平是反映胰腺炎症程度的重要指标，肝胆外科手术后对胰管造成损伤引发胰腺炎尤为常见[12]，需对球囊直径上限加以控制，避免胰管受压。本研究发现，三组术后血清AMS和hsCRP水平均明显升高，而联合组和观察组两指标变化幅度相较于对照组更小，提示传统外科手术造成的胰腺受损及机体应激程度较EST术更大，说明尽管胆总管切开T管引流术能缓解结石对胆道系统的不良影响，但术式创伤性较大，可对肝脏组织造成损害，不利于术后肝功能的恢复。通过本研究，我们体会针对病情相对较轻的非扩张性肝外胆管结石患者而言，取石难度不大，多数术式可通过术后即刻造影确认结石是否取净，故手术选择应侧重于微创和简便。

EST术是应用于胆道疾病治疗较为广泛的手术，尤其针对胆管肿瘤和胆总管末端结石造成的梗阻性黄疸，缓解效果尤其显著[13]。尽管如此，部分研究仍指出，EST术后并发症发生率高达9%[14]，多与Eddi括约肌结构和功能受到破坏有关，而取石所用网篮操作有赖于胆总管扩张程度，一次性完全清除结石较为困难，可能存在一定的结石复发率。国内外学者已对EST术合EPBD术的临床对照研究较多[15-17]，通常认为虽然两者同属微创术式，但后者在保护十二指肠大乳头括约肌功能和术后胆道功能恢复方面存在显著优势。也有认为，应用EPBD术对球囊扩张程度和结石大小的经验性要求较高，如开放括约肌不够，需进行二次扩张，故通常手术持续时间较长，括约肌损害难以避免，极易引发医源性胆道感染[18，19]，尤其对存在较大结石或结石嵌顿于乳头憩室时，操作处理难度较大。因此，其适应证相对狭窄。本研究仅以非扩张性肝外胆管结石患者作为研究对象，发现采用EST术联合EPBD术治疗手术时间介于胆总管切开T管引流术与单纯EST术之间，而机械碎石率、住院时间和术后1年胆道结石复发率均较优。两者优势结合达到了简化手术过程、提高了安全性并改善了预后[20]。EST联合EPBD能通过技术互补，规避EST术对括约肌的过度损害、取石困难或EPBD对胰管的压迫、盲目扩张等缺陷，减小了切开范围也保障了取石的顺利进行。

综上所述，采用EST术与EPBD术联合应用于治疗非扩张性肝外胆管结石患者，能将两者的优势结合，简化术式，部分保留了Eddi括约肌的功能，患者术后恢复较快，且近远期并发症发生率较低。