剪切波弹性成像对食管静脉曲张的诊断价值

赵 玮，于 宁，种 静

(青岛大学附属医院超声科，山东 青岛 266003)

食管静脉曲张(esophageal varices， EV)破裂是肝硬化上消化道出血的最常见原因。肝硬化患者中，EV发病率达50%，EV破裂出血的死亡率为20%～35%，患者可因救治不及时而导致失血性休克乃至死亡[1-2]。早期发现、早期干预可减少EV破裂出血风险，降低死亡率。内镜是检查EV的金标准，但由于价格及其操作过程中可引起患者不适等，不能达到随诊要求。剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)作为一种无创超声检查技术，具有安全、方便、准确等优点。既往研究[3-4]多以瞬时弹性成像(transient elastography, TE)、声脉冲辐射弹性成像(acoustic radiation force impulse imaging， ARFI)预测EV破裂。本研究探讨SWE对EV分级和破裂出血的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年2月我院临床确诊的肝硬化患者103例，男84例，女19例，中位年龄52.0岁。纳入标准：①采用SWE技术成功测量肝硬度(liver stiffness， LS)、脾硬度(spleen stiffness， SS)及其他参数；②接受实验室及内镜检查。排除标准：①肝、脾肿瘤及其他肿瘤；②门静脉血栓；③乙型病毒性肝炎外的其他类型肝硬化；④手术治疗门静脉高压史(包括脾栓塞术、经皮肝门体分流术及脾切除术等)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 SWE检查 采用Supersonic imagine Aixplorer超声诊断仪，SC6-1凸阵探头，频率3.5 MHz，嘱患者仰卧，在B型超声的基础上行SWE检查，测量深度为肝包膜下1 cm，避开脉管系统。测量肝脏时，嘱患者上抬右上肢，以充分暴露肋间隙；将探头置于右侧第7～9肋间，由B型超声切换为SWE模式，嘱患者屏气，测量LS，重复5次，取其均值。测量脾脏时嘱患者上抬左上肢，将探头置于左侧第9～11肋间，测量脾长径，切换为SWE模式测量SS，重复5次，取均值。

1.2.2 实验室及胃镜检查 超声检查后进行实验室相关检查。由临床医师进行Child-Pugh分级，计算LS×脾长径与血小板计数的比值指数(LSPS)和天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase， AST)与血小板计数的比值指数(aspartate aminotransferase and platelet count ratio index, APRI)：LSPS=LS×脾长径/血小板计数，APRI=(AST/AST正常上限值×100)/血小板计数，AST正常上限值=40 U/L。由1名临床医师于完成超声及实验室相关检查后1周内行内镜检查。

采用文献[5]标准诊断EV，并将EV分为F1～F3，红色征是EV破裂出血的高危因素。低危EV定义为F1无红色征、无Child-Pugh C；高危EV定义为F2～F3、F1伴红色征或伴Child-Pugh C。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0及MedCalc 15、Graphpad Prism 6统计分析软件，以中位数(上下四分位数)表示非正态分布计量资料。采用χ2检验比较有无EV、低危与高危EV、有无EV破裂出血患者间性别和Child-Pugh分级，对年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、LSPS、APRI、LS、SS采用Mann-WhitneyU检验。将差异有统计学意义的参数纳入多因素Logistic回归方程。采用Spearman相关分析观察有无EV与Child-Pugh分级、LSPS、APRI、LS和SS的相关性(∣r∣≤0.40为相关性弱，0.40<∣r∣≤0.60为相关性中等，0.60<∣r∣≤0.80为相关性强，0.80<∣r∣≤1.0为相关性很强)。绘制SS诊断有无EV、低危与高危EV、有无EV破裂出血的ROC曲线，计算AUC、特异度、敏感度、约登指数、阳性似然比(positive likelihood ratio， +LR)和阴性似然比(negative likelihood ratio， -LR)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

103例患者中，28例无EV，75例有EV(43例低危EV、32例高危EV；58例无EV破裂出血，17例有EV破裂出血)。

有无EV患者的性别、年龄、BMI差异均无统计学意义(P均>0.05)，Child-Pugh分级、LSPS、APRI、LS、SS差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1和图1、2。LS(诊断比值比为1.98)、SS(诊断比值比为2.57)为预测EV的独立影响因素。

低危与高危EV患者Child-Pugh分级、LS、SS差异有统计学意义(P均<0.05)，LSPS、APRI差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。有无EV破裂出血患者的SS差异有统计学意义(P<0.01)，见表3；SS为预测低危与高危EV及有无EV破裂出血的独立影响因素(诊断比值比分别为2.16、2.37)。

ROC曲线分析结果显示的LSPS、APRI、LS、SS诊断EV的阈值及效能见表4和图3A。LS、SS诊断低危和高危EV的阈值及效能见表5和图3B。SS诊断有无EV破裂出血的AUC为0.93(P<0.01)，阈值为39.30 kPa，特异度98.43%、敏感度76.74%，约登指数0.77，+LR 3.05，-LR 0.23。

Spearman相关性分析结果显示，有无EV与Child-Pugh分级相关性较弱(r=0.35，P<0.05)，与LSPS、APRI、LS相关性中等(r=0.52、0.45、0.51，P均<0.05)，与SS相关性强(r=0.61，P<0.05)。

3 讨论

超声弹性成像技术可客观、定量分析LS，目前应用较多的主要有TE、ARFI、SWE等技术。TE是较早用于临床的弹性成像技术[6]，不仅用于肝纤维化分级的研究，还可用于预测EV及门静脉高压等[7-8]。但TE存在诸多局限性：肥胖、严重腹腔积液、肋间隙过窄常导致测量失败，且无二维成像功能。SWE较多用于判断肝纤维化分级[7,9]。本研究评价SWE及其他参数诊断EV严重程度及破裂出血的效能。

表1 有无EV患者各参数比较

表2 低危与高危EV患者Child-Pugh分级、LSPS、APRI、LS、SS比较

表3 有无EV出血患者Child-Pugh分级、LSPS、APRI、LS、SS比较

表4 LSPS、APRI、LS、SS诊断EV的效能

表5 LS、SS诊断低危与高危EV的效能

图1 肝硬化患者，男，56岁，无EV，SWE测量图 A.LS； B.SS 图2 肝硬化患者，男，47岁，有EV，SWE测量图 A.LS; B.SS 图3 ROC曲线 A.LSPS、APRI、LS、SS诊断EV； B.LS、SS诊断高危EV

门静脉高压是导致EV及破裂出血的主要危险因素。Egawa等[13]指出肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient， HVPG)>10 mmHg是EV破裂出血的重要危险因子，但测量HVPG为有创检查。本研究发现SS可预测EV破裂出血，且诊断效能较高(AUC=0.93)，将39.30 kPa作为预测EV破裂出血的阈值，其特异度为98.43%，敏感度为76.74%。

本研究结果发现SWE对于EV分级及破裂出血的诊断效能较高，随着EV程度增加，LS、SS均增加，但SS诊断效能优于LS，考虑其原因在于LS的测量值不仅受肝脏炎症、淤血、胆汁淤积等影响，还受谷丙转氨酶及胆红素的影响。

本研究的不足：样本量有限，有关LS、SS对EV的诊断价值尚需进一步扩大样本量加以验证；为单中心、回顾性研究，所获结果尚需进行多中心研究证实。