被误诊为曲霉球的放线菌肺炎1例并文献复习

王 聪,郭 秀,曲姗姗,张 捷,董春玲

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者女，52岁，因“间断性右侧胸痛3个月余，加重1个月”于2016年9月19日入院，患者于3个月前无明显诱因出现间断性右侧胸痛，性质为间断性，钝痛，与体位和呼吸无明显关系，自行口服抗感染药物(阿奇霉素，日1次，0.5 g；阿莫西林，日3次，0.5 g)治疗，胸痛有所缓解，1个月前上述症状加重，同时伴有干咳，无呼吸困难，行胸部CT示：右下肺支气管扩张，右下肺毛玻璃状阴影。病程中存在盗汗，无发热。该患者自述既往有出血热病史10余年，系统治疗后痊愈。有从事木耳养殖行业的特殊职业史。入院查体：生命体征平稳，全身体表未触及肿大淋巴结，胸廓对称，双肺呼吸运动减弱，叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，余查体未见明显异常。实验室检查:血常规、凝血常规、肝肾功离子、心肌酶、免疫常规、G实验、GM实验、痰一般细菌/真菌培养、痰抗酸杆菌、T-SPOT、肿瘤标志物等未见明显异常，自带胸部CT(2016.09.05)示：右下肺支气管扩张，右下肺毛玻璃状阴影。

入院后给予初步诊断：右下肺支气管扩张合并感染、肺部阴影待查。考虑不除外真菌感染、肿瘤等的可能，于我科行纤维支气管镜检查，镜下未见明显异常，并于右肺下叶

B6、B10行灌洗查脱落细胞、抗酸杆菌。送检灌洗液标本内有少量腺上皮、鳞状上皮、噬细胞及中性粒细胞，未见恶性细胞。入院后给予哌拉西林舒巴坦抗感染后，患者症状较入院时有明显好转，并于9.28给予复查肺部CT(图1，①②)示：右肺下叶支气管扩张合并感染，右肺下叶空洞性病变，请结合临床，待除外曲霉病所致。结合该患者现有症状、体征、辅助检查及木耳养殖相关职业，考虑有真菌感染可能性大，并给于伏立康唑静点抗真菌治疗近2周，患者病情无明显好转，并于10.10给予复查肺部CT(图1，③④)未见明显变化，进一步提检胸部增强CT(图1,⑤⑥)：未见异常强化影。进一步给予CT引导下经皮肺穿刺以明确病变性质，常规病理回报：(右肺下叶)肺组织内有少量炎细胞浸润，肺泡上皮增生，有碳沫沉着。常规细胞回报：(右肺下叶)穿刺标本内有少量腺上皮，并见少量细胞,胞浆融合，核无明显异型性，未见确切肿瘤细胞及真菌，请结合临床。为进一步明确诊断指导治疗，反复向患者及家属交代病情及进一步诊治方案，患者及家属经过反复商量，同意进一步行胸腔镜右肺下叶切除术，术后病理回报(图2)：(右肺下叶)送检肺组织内见较多急、慢性炎细胞浸润，有淋巴滤泡形成，间质纤维组织增生，支气管黏膜破坏，部分支气管腔内有炎性渗出，有放线菌菌团。术后患者好转后出院，目前该患者情况良好，现仍在随访中。

图1 ①②：抗感染10天后复查肺部CT；③④⑤⑥：抗真菌2周后复查肺部CT及增强CT

图2 (①：箭头标识处为放线菌菌团，镜下4倍；②：镜下20倍)

2 讨论

放线菌是因为颗粒中的菌丝成放射状排列而称为放线菌，通常累及颈面部(55%)、腹盆腔(20%)、胸(15%)和混合器官(10%)，放线菌是人口腔的菌群之一，当机体抵抗力下降时或口腔卫生差和相关的牙科疾病可能会增加其风险[1，2]。

肺放线菌临床表现无明显特异性，常见的临床症状包括咳嗽、咳痰、咯血、低热、体重减轻，也经常会出现呼吸困难和胸痛等，且症状持续时间为2周至18个月[3]，欧洲的研究表明，肺部放线菌病最常见的症状是咳嗽和胸痛，在亚洲更常见的是咯血[4]，其典型的胸部CT表现为慢性阶段性空腔实变影，包括坏死、低衰减区，常出现空洞形成和周围强化，依靠影像学诊断方法是非特异性的，在国内某项肺放线菌病11年的回顾性研究中发现<50%的患者出现上述典型表现，且在放线菌病的病人中，只有7%的人在入院时被怀疑有放线菌病，且肺癌是最常见的初始诊断[5]，可见放线菌的误诊率高的，且与肺癌鉴别的过程中，不主张临床医生采用PEC-CT检查相鉴别，是因为大多数放线菌肺炎在PET-CT上表现为FDG高摄取，容易引起临床医生的误诊[6]。本文报道的这例放线菌肺炎在诊治过程中结合患者的临床症状、影像学表现及木耳养殖职业史，曾误诊为曲霉感染，且有报道指出放线菌肺炎的血清GM实验出现假阳性结果[7]，所以应注意与肺曲霉菌的鉴别。

虽然放线菌肺炎缺乏明显的特异性症状及影像学表现，但有文献表明硫黄颗粒是放线菌病典型的组织学特征，但是对疾病的敏感性及特异性不高，因为如诺卡菌病也可产生相同的现象，在一项肺放线菌病的回顾性分析中仅有28.9%患者表现出典型的硫磺颗粒[8]，故放线菌感染诊断带来许多挑战，且使用支气管镜检查肺部放线菌的检出率明显低于手术活检，一次活检不一定能取到明确诊断的病变组织，并且活检的成功也取决于肺部肿块的位置，且在临床上，单一阴性支气管镜检查不能排除肺癌的诊断，应多次多方位取活检来提高诊断的正确率，必要时可行二次支气管镜检查，但由于纤维支气管镜活检或经皮活检相关的创伤优于手术创伤，在临床上还是应该首选支气管镜检查或经皮活检[4]，本例病例纤支镜、CT引导下经皮肺穿结果为阴性，考虑与穿刺组织小，病理保存方法不适宜相关。也有文献提出对于放线菌的培养和鉴定可使用新的分子遗传学方法，培养和鉴定放线菌的困难导致使用新的分子遗传方法，如16s rRNA基因测序，这有助于更快速和准确地鉴定放线菌，但这些技术在常规临床实践中并未广泛使用，因为它们仅在专门实验室可用，在临床诊断的敏感性与特异性缺乏临床数据[9，10]。

目前放线菌的治疗主要是给予长时间大剂量青霉素静脉滴注，用法为持续2-6周静点1800-2400万u/d，后改用青霉素V(或阿莫西林)口服6-12个月[11]，然而对于青霉素过敏的患者来说可以应用大环内酯类药物和克林霉素，并应注意肺部放线菌感染可能合并有其他细菌的感染[4]，在本文报道的临床资料中，因患者曾口服阿奇霉素、阿莫西林，但疗效欠佳，考虑与剂量及疗程不足相关，且有研究表明，接受手术治疗的患者有更好的预后，因此我们可以考虑手术干预联合内科治疗可以作为复杂的肺放线菌病早期和积极的治疗方式，避免病变引起肺组织的破坏,且经内科保守治疗无效或怀疑合并其他病变时，或者伴有脓肿形成与脓胸者可选择外科手术治疗，并且术后患者可能需要更短的抗生素治疗方案，完全切除肺部病变而不进行术后抗生素治疗也可能足以实现治愈[8，12-14]，在一项回顾性研究中发现对于完全切除肺部放线菌病的患者短期抗生素治疗或无治疗未观察到复发病例[15]。

本例提示：对肺部空洞改变的病例，常规治疗方法疗效欠佳时，不仅需考虑肺癌、肺结核及肺霉菌感染等常见病，还应予以全面考虑，注意一些少见菌感染，同时也应该注意两种疾病是否共存的可能，也有报道报告肺癌与放线菌共存的病例及肺曲霉菌病与放线菌病同时发生的病例，故提高临床医师对该病的认识，早诊早治，将进一步改善该病的预后。