血栓弹力图在重症患者临床合理用血中的应用

林燕

【摘要】 目的：探索血栓彈力图在指导重症患者临床合理用血中的临床价值。方法：选择2017年9月-2018年7月于本院就诊并经临床医师申请血制品成分输注的115例诊断明确的住院重症患者，根据治疗中是否输血分为输血组（n=82）和非输血组（n=33）。所有患者输血前均行常规凝血检测和血栓弹力图（TEG）检测，分析常规凝血检测和血栓弹力图检测各参数的相关性，并评价对指导输血的临床价值。结果：输血组TEG、常规凝血指标的各参数与非输血组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;Pearson相关性分析显示，凝血反应时间（R值）与活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT），最大血凝块强度（MA值）与纤维蛋白原（FIB）和血小板计数（PLT）呈正相关，血块生成时间（K值）与FIB、PLT呈负相关（P<0.05）;血栓弹力图和常规凝血指标指导输血的输血率分别为81.71%（67/82）和95.12%（78/82），血栓弹力图输血率明显低于常规凝血指标指导输血率，且指导成分输血量亦低于常规凝血指标指导输血量，差异均有统计学意义（P<0.05）;ROC曲线显示，应用MA值、K值及R值指导临床重症患者输血的灵敏度、特异度分别为91.23%和86.05%、89.02%和83.01%、92.68%和84.85%，Youden指数分别为≥0.773、≥0.720和≥0.775，较常规凝血检查各项参数诊断价值高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：血栓弹力图与常规凝血试验各参数存在明显相关性，能在指导重症患者临床合理用血中提供重要指导依据，且MA、K值及R值的诊断价值较高。

【关键词】 血栓弹力图 常规凝血检测 指导用血 重症患者

Application of Thrombus Elastography in the Clinical Use of Blood in Severe Patients/LIN Yan. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -133

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of thrombus elastography in guiding the rational use of blood in severe patients. Method： A total of 115 severe patients treated in our hospital from September 2017 to July 2018 and who were applied for blood product infusion by a clinician were selected. Conventional coagulation test and TEG test were performed before blood transfusion in all patients. The correlation between conventional coagulation test and TEG parameters was analyzed， and the clinical value for guiding blood transfusion was evaluated. Result： Compared with the non-transfusion group， there were significant differences in the parameters of TEG and conventional coagulation test （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that R was positively correlated with APTT and PT， MA was positively correlated with FIB and PLTs， and K was negatively correlated with FIB and PLT （P<0.05）. The blood transfusion rates of TEG and conventional coagulation test guided blood transfusion were 81.71% （67/82） and 95.12% （78/82）. The transfusion rate and the volume by TEG guiding were lower than conventional coagulation test guiding （P<0.05）. ROC curve showed that the sensitivity and specificity of blood transfusion guided by MA， K and R were 91.23% and 86.05%， 89.02% and 83.01%， 92.68% and 84.85%， and the Youden index were ≥0.773， ≥0.720 and ≥0.775.The diagnostic values of MA， K and R were higher than other parameters of conventional coagulation test （P<0.05）. Conclusion： TEG is significantly correlated with the parameters of conventional coagulation test， and can provide important guidance for guiding the clinical use of blood in patients with severe diseases， and the diagnosis value of MA， K and R are relatively higher than others.

[Key words] Thrombus elasticity map Routine coagulation test Guiding blood use Severe cases

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.034

随着医疗事业的迅速发展，临床血液制品供不应需日趋突显，血液制品输注的相关风险与预后的关联逐步得到重视。血栓弹力图是一项检测全血凝血功能的新方法，目前广泛应用于术中凝血功能的监测与术后血液管理[1]，但在指导可能大量输血的住院重症患者的血液成分选择及合理把握输血量的应用上尚未推广。本研究通过检测可能大量输血的住院重症患者的血栓弹力图和常规凝血指标，探索血栓弹力图在指导重症患者临床合理用血中的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月-2018年7月于本院就诊的可能大量输血的115例住院重症患者。纳入标准：经临床医师申请血制品成分输注;诊断明确的重症住院患者。排除标准：合并其他凝血功能障碍疾病;接受其他改善凝血障碍的药物治疗;不配合检查。根据治疗中是否输血分为输血组（n=82）和非输血组（n=33）。本研究经过院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者输血前均行常规凝血指标检测和血栓弹力图TEG检测。（1）TEG检测：吸取1.0 mL混匀的1︰9枸橼酸钠抗凝全血，使用陕西裕泽毅公司生产的YZ5000型血栓弹力图仪及其配套原装试剂检测，经电脑收集和分析软件处理，描记出TEG图像，记录并分析检测结果。（2）常规凝血指标检测：将1 mL的1︰9枸橼酸钠抗凝全血离心10 min后，取上层血浆上机由Sysmex-CS5100全自动血凝仪进行检测。（3）血常规血小板计数：用Sysmex-XN9000全自动血细胞分析仪进行血小板计数。（4）统计输血组患者实际输注的血液成分及输血量。

1.3 观察指标 常规凝血指标包括APTT、PT、FIB、PLT，TEG参数包括R、K、血块聚合速率（α角）、MA值。各参数正常值参考范围如下，R值：5～10 min，K值：1～3 min，α角：53°～72°，MA值：50～70 mm，PT：9～13 s，APTT：20～40 s，FIB：2～4 g/L，PLT：（100～300）×109/L。输血依据输血指征及临床症状决定[2]，统计内容包括输血患者实际输注的血液成分及实际输血量。采用Spearman软件分析TEG参数与常规凝血指标的相关性。以受试者工作特征（ROC）曲线分析TEG参数与常规凝血指标对指导用血的诊断价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间对比采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。相关性分析采取Pearson相关分析，采用Med Calc医学统计学软件中的ROC曲线分析各参数的灵敏度、特异度及Youden指数，并评价各参数的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 输血组82例患者，男53例，

女29例;年龄21～55岁，平均（39.35±6.51）岁;消化道大出血14例，多发伤31例，多脏器衰竭3例，妇产科大出血4例，大面积烧伤6例，其他24例。非输血组33例，男21例，女12例;年龄23～54岁，平均（37.93±7.52）岁;消化道大出血6例，多发伤13例，多脏器衰竭1例，妇产科大出血1例、大面积烧伤3例，其他9例。两组性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组TEG参数与常规凝血指标比较 输血组R值、K值、PT、APTT均明显高于非输血组，而α角、MA值、FIB、PLT均明显低于非输血组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 TEG参数与常规凝血指标相关性分析 Pearson相关性分析显示，在表示凝血因子的各参数中，R值与APTT、PT呈正相關（P<0.05）;在表示纤维蛋白原和血小板的各参数中，K值与FIB和PLT呈负相关（P<0.05），MA值与FIB和PLT呈正相关（r=0.651、0.539，P<0.05）。见表2。

2.4 常规凝血指标与TEG检测指导输血的输血率及输血量比较 输血组患者输血结果显示，常规凝血指标指导输血率为95.12%（78/82），血栓弹力图指导输血率为81.71%（67/82），血栓弹力图指导输血率明显低于常规凝血指标指导输血率（P<0.05）;血栓弹力图指导成分输血量均低于常规凝血指标指导输血量（P<0.05）。见表3。

2.5 常规凝血指标与TEG检测的各参数指导输血的诊断价值分析 ROC曲线显示，TEG检测中，应用MA值、K值及R值指导临床重症患者输血的灵敏度、特异度分别为91.23%和86.05%、89.02%和83.01%、92.68%和84.85%，Youden指数分别为≥0.773、≥0.720和≥0.775，较常规凝血各参数诊断价值高，见表4。

3 讨论

研究证实，大量失血往往会造成机体的凝血功能障碍，导致出血或血栓事件的发生，应及时监测和更正凝血功能[3-7]。目前，常规凝血试验在临床使用率高，但其只能够反映凝血过程的部分阶段，对判断凝血异常的价值有限[8]。TEG是以图形延伸的形式观察血液凝固的动态过程和纤维蛋白原形成的动力学变化，目前被广泛应用于凝血功能变化的研究，但在指导潜在大量输血的重症患者临床用血的应用上尚无研究报道。本研究通过回顾分析血栓弹力图和常规凝血指标各参数在重症患者输血上的差异，探讨血栓弹力图在指导重症患者合理用血中的临床价值。

通过对比分析两组TEG、常规凝血指标各参数情况并分析相关性，结果显示，输血组与非输血组之间各参数均存在明显差异;R值与APTT、PT，MA值与FIB和PLT呈正相关，K值与FIB、PLT呈负相关。这提示，TEG与常规凝血检测均能有效反应机体凝血功能状态，且存在相关性。分析认为，TEG与常规凝血检测中，R值与APTT、PT值是反映

机体凝血因子情况的指标，MA值、K值、FIB、PLT是反映机体纤维蛋白原和血小板情况的指标。机体大量输血时，往往会引起凝血功能的改变，当凝血因子、纤维蛋白原及血小板等超过正常范围时，会引起对应的指标参数改变。本研究中，R值与APTT和PT呈正相关，说明三种指标在反映凝血因子上有相似之处;MA值与FIB、PLT相关性较K值显著，这与国外文献[9]报道结论一致，说明纤维蛋白原水平及血小板对MA值影响较大，而K值影响相对较小。

进一步将两种方法指导输血情况比较，结果显示，血栓弹力图指导输血率及输血量均明显低于常规凝血指标（P<0.05）。分析原因，血凝块的形成是一个动态过程，常规凝血检测只是离体血浆和凝血级联反应中的一个部分，是对凝血过程的部分描记，且无法反映血小板和纤溶系统的活性是否正常，无法真实反映出体内凝血平衡情况，因此在临床输血指导上存在一定的局限性。与常规凝血项检测相比，TEG检测反映的是参与凝血过程所有物质的综合功能状态，是一种观察和研究血液凝固状态动态变化的诊断手段，能反映整个凝血过程，准确分析出导致凝血功能障碍的原因，判断凝血功能全貌[10-12]，因此能快速、准确地提示患者所需血液成分及合适的输注量。

灵敏度、特异度及Youden指数通常作为评价一筛查方法真实性的三个重要指标，对评价诊断价值有重要的参考意义。ROC曲线显示，应用MA值、K值及R值指导临床重症患者输血的灵敏度、特异度分别为91.23%和86.05%、89.02%和83.01%、92.68%和84.85%，Youden指数分别为≥0.773、≥0.720和≥0.775，明显高于常规凝血检查各项参数结果，因此诊断价值高。分析认为，MA值由FIB、PLT及凝血因子的共同影响决定，即可反映其数量，也可反映其功能[13];R值反映所有凝血因子的综合作用，通常作为决定是否补充凝血因子的重要指标;K值表示凝血块生成速度，主要反映纤维蛋白原功能，这三个参数对凝血功能改变检测的特异度和灵敏度较高[14-17]，能较好反映凝血过程中多种因素的改变，对指导临床用血价值较大，这与张娟娟等[18]关于TFG指导用血的报道相一致。

综上所述，血栓弹力图与常规凝血试验各参数存在明显相关性，能在指导重症患者临床合理用血中提供重要指导依据，且MA值、K值及R值的诊断价值较高。

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（收稿日期：2018-12-13） （本文编辑：程旭然）