纳布啡复合瑞芬太尼与单用瑞芬太尼用于Supreme喉罩全麻剖宫产的临床效果比较

连建烽　赵爱月　肖全胜

【摘要】 目的：探討纳布啡复合瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉的可行性和优越性。方法：选择2018年6-12月在泉州市妇幼保健院麻醉科实施择期全麻剖宫产的60例足月产妇，随机分为两组，瑞芬太尼复合纳布啡组（Ⅰ组，n=30）、瑞芬太尼复合生理盐水组（Ⅱ组，n=30），在不同时段观察比较两组心率（HR）、脉搏氧饱和度、平均动脉压（MAP）、Narcotrend指数、Apgar评分及新生儿脐动静脉血气。结果：两组胎儿娩出后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组产妇诱导后1 min（T2）和插喉罩后1 min（T3）时点MAP、HR较基线值（T0）均有所下降，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ组产妇切皮时（T4）和胎儿娩出时（T5）HR、MAP均较Ⅱ组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：纳布啡复合瑞芬太尼有效地钝化了全麻剖宫产期间产妇的血流动力学波动，同时对新生儿Apgar评分无不良影响，复合使用纳布啡可以减少过量使用瑞芬太尼对新生儿呼吸抑制的副作用。

【关键词】 全身麻醉 剖宫产 Supreme双腔喉罩 纳布啡 瑞芬太尼

Comparison of Clinical Effects of Nalbuphine Combined with Remifentanil and Simple Use of Remifentanil for Cesarean Section under General Anesthesia with Supreme Laryngeal Mask Airway/LIAN Jianfeng， ZHAO Aiyue， XIAO Quansheng. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-077

[Abstract] Objective： To explore the feasibility and superiority of Nalbuphine combined with Remifentanil in general anesthesia for cesarean section. Method： From June to December 2018， 60 full-term parturients who underwent elective general anesthesia cesarean section in Anesthesiology Department of Quanzhou Maternal and Child Health Hospital were randomly divided into two groups， Remifentanil combined with Nalbuphine group （Ⅰ group， 30 cases）， Remifentanil combined with Saline group （Ⅱ group， 30 cases）， the maternal heart rate， pulse oxygen saturation， mean arterial pressure， Narcotrend index values， Apgar score and neonatal umbilical artery blood gas of two groups at different times were observed and compared. Result： There were no significant differences in Apgar scores between two groups at 1， 5 and 10 min after delivery （P>0.05）. MAP and HR at 1 min （T2） after induction and 1 min （T3） after laryngeal mask insertion in both two groups were decreased， but compared with baseline values （T0） there were no statistically significant differences between two groups （P>0.05）. The heart rate （HR） and average arterial pressure （MAP） of Ⅰ group were lower than those of Ⅱ group at the time of skin cutting （T4） and at the time of delivery （T5）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Remifentanil combined with Nalbuphine can effectively blunt the hemodynamic fluctuation during cesarean section under general anesthesia. Combined with Nalbuphine can reduce the side effects of excessive use of Remifentanil on neonatal respiratory depression.

[Key words] General anesthesia Cesarean section Supreme dual-chamber laryngeal mask Nalbuphine Remifentanil

First-authors address： Quanzhou Womens and Childrens Hospital， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.019

椎管内麻醉是目前剖宫产手术的主要麻醉方案。全身麻醉通常用于有凝血功能异常、血小板减少、再生障碍性贫血、脊柱椎体畸形、局部感染或紧急情况下的剖宫产。喉镜和气管插管通常会兴奋交感神经刺激肾上腺素分泌增加，导致动脉血压和心率升高。为抑制气管插管所引起的交感兴奋和心率、血压升高副反应，阿片类药物通常是必备的诱导用药。瑞芬太尼是一种超短效的μ受体激动剂，持续输注半衰期仅3～5 min，已被证实可减轻健康产妇及严重先兆子痫产妇在诱导及气管插管期的血流动力学反应。喉罩是一种上气道非侵入性通气工具，被广泛用于全身麻醉期间的呼吸道管理，甚至可用于扁桃体切除术或腭裂手术等口腔内手术的术中气道管理[1]。国内外已有学者使用Supreme双腔喉罩用于产科剖宫产手术的麻醉管理[2-3]，减少了气管插管的应激反应，同时也推荐使用超短效阿片类药物瑞芬太尼[4]，以减少新生儿呼吸抑制的发生。然而在剖宫产手术使用过多的阿片类药物可能增加新生儿呼吸抑制的风险，使用瑞芬太尼亦不例外[5]。纳布啡是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂，既有阿片类药物的镇痛作用，同时对呼吸的抑制作用较弱，有封顶效应。国内已有学者将纳布啡用于剖宫产手术的术后镇痛研究[6-7]，然而目前还没有纳布啡和瑞芬太尼用于剖宫产手术中镇痛的对照研究。本研究目的是评估纳布啡复合瑞芬太尼与单用瑞芬太尼在Supreme喉罩全麻剖宫产手术中对产妇血流动力学、Narcotrend指数及新生儿结局的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6-12月在泉州市妇幼保健院麻醉科实施择期全麻剖宫产的60例足月产妇。纳入标准：单胎初产足月妊娠产妇;ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～35岁。排除标准：妊娠期高血压疾病、心脑血管疾病、对参与研究药物过敏、可预测的困难气道以及已知胎儿存在畸形或胎儿宫内窘迫。根据随机数字表法将其分为瑞芬太尼复合纳布啡组（Ⅰ组，n=30）和瑞芬太尼复合生理盐水组（Ⅱ组，n=30）。该研究已经医院伦理学委员会批准，所有产妇均签署麻醉知情同意书。

1.2 方法 由专门的麻醉护士按患者体重准备药物。Ⅰ组：纳布啡0.1 mg/kg（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20130127，型号：2 mL︰20 mg）+瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业，批准文号：国药准字H20143314，型号：1 mg）1 μg/kg（各稀释到5 mL）;Ⅱ组：生理盐水5 mL+瑞芬太尼1 μg/kg（各稀释到5 mL）。参与手术团队的医务人员及患者均不知情。患者入手术室后建立静脉通路，连续监测心电图、脉搏血氧饱和度、平均动脉压（MAP）和Narcotrend指数。入室后每隔3分钟监测一次无创血压，诱导开始时改为间隔1分钟直至胎儿娩出后重新改为间隔3分钟测一次无创血压。入室后面罩吸纯氧去氮5 min（氧流量6 L/min），诱导采用静脉注射异丙酚（生产厂家：ASPEN公司，批准文号：国药准字J20130163）2 mg/kg、罗库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药公司，批准文号：国药准字H20123188）0.6 mg/kg、瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业公司，批准文号：国药准字H20143315）1 μg/kg以及受试药物5 mL。给药结束1 min后放置Supreme喉罩，机械通气设置潮气量8 mL/kg、PEEP 5 cm H2O、频率12～15次/min。50% N2O复合氧气吸入，新鲜气流量4 L/min，调节七氟烷浓度1.0%～1.5%，维持Narcotrend级别≤D1。两组胎儿娩出后追加舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业公司，批准文号：国药准字H0054171）0.2 μg/kg加强镇痛。术中视子宫收缩程度静脉给予缩宫素（生产厂家：马鞍山丰原制药公司，批准文号：国药准字H020474）5 IU/次。连续两次测量的MAP≤60 mm Hg定义为低血压，予加快补液及给予去氧肾上腺素（生产厂家：上海禾丰制药公司，批准文号：国药准字H31021175）50 μg静脉注射处理;心率≤50次/min定义为心动过缓，按需给予阿托品（生产厂家：天津金耀药业公司，批准文号：国药准字H12020382）0.3～0.5 mg静注处理;Narcotrend指数级别≥D0时给予异丙酚1 mg/kg，并提高七氟烷吸入浓度。缝皮时停止吸入麻醉药，使用新斯的明（生产厂家：浙江仙琚制药公司，批准文号：国药准字H20057097）和阿托品拮抗肌松残余作用。术后镇痛给予舒芬太尼背景量2 μg/h，自控量0.5 μg /次，自控间隔15 min。

1.3 观察指标 记录入室后（T0）、麻醉诱导前（T1）、诱导后1 min（T2）、插喉罩后1 min（T3）、切皮时（T4）、胎儿娩出时（T5）各时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、Narcotrend指数。记录麻醉诱导至胎儿娩出时间（T1～T5）和切皮至胎儿娩出时间（T4～T5）。评估胎儿娩出后1、5、10 min新生儿Apgar评分以及是否需要复苏如触觉刺激、正压通气或气管插管。抽取断脐后1 min内两组新生儿的脐动脉和脐静脉血进行血气分析检测。记录术后总输液量、估算失血量。术后第1天进行随访，患者被要求对手术过程进行回忆（完全无记忆、仅有术前和术后记忆、有术中记忆）。

1.4 统计学处理 采用SPSS Statistics 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验;不同时间点的比较采用重复测量资料的方差分析;計数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇一般资料和手术资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组胎儿娩出后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组胎儿Apgar评分均无低于7分者。新生儿需要面罩正压通气者Ⅰ组为10.0%，Ⅱ组为13.3%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均无需要气管插管者，见表2。两组MAP、HR、Narcotrend基线值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组产妇T2和T3时点MAP、HR较基线值均有所下降（P<0.05），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），Ⅰ组产妇T4和T5时HR、MAP与Ⅱ组比较，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。两组新生儿脐动脉和脐静脉血气PO2分压、PCO2分压、pH值与BE值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。两组产妇均未发现有可回忆的术中记忆。

3 讨论

在全身麻醉剖宫产手术中，将产妇对气管插管和伤害性刺激的应激反应降至最低，同时避免对新生儿产生呼吸抑制才是最理想的麻醉方案。瑞芬太尼对血液动力学稳定性的积极影响已在之前的研究中得到了证实，瑞芬太尼可以有效降低血流动力学反应，目前是剖宫产全麻诱导的常用药物，尤其适合于合并重度先兆子痫的产科手术[8]。同时瑞芬太尼自控镇痛亦被广泛用于椎管内分娩镇痛失败后的替代镇痛方案，未发现对胎儿有明显不良影响[9]。王玉洁等[5]得出的在瑞芬太尼复合七氟醚的全身麻醉剖宫产中，瑞芬太尼的诱导剂量选择1.0 μg/kg时，是最佳的用药方案。瑞芬太尼能穿过胎盘，迅速从新生儿血浆中清除。剖宫产期间使用连续静脉输注给药异丙酚联合瑞芬太尼是安全的，将麻醉诱导至胎儿娩出间隔延长到一定的限度并不会对胎儿产生任何重大影响，麻醉诱导至胎儿娩出的时间间隔虽然不同，但新生儿脐动脉、静脉血瑞芬太尼血浆药物浓度水平无显著差别[10]。但大量使用阿片类镇痛药仍然有新生儿呼吸抑制的擔心。因此有必要寻找一种对新生儿影响最小又可满足产科剖宫产手术需求的复合麻醉方案。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体，部分拮抗μ受体，可以减轻对插管的血流动力学反应，同时对瑞芬太尼诱发的患者术后痛觉敏化及寒战有较好的抑制作用[11]。其对μ受体的拮抗作用可部分逆转μ受体介导的呼吸抑制。与舒芬太尼相比具有更好的术后镇痛效果，同时恶心呕吐的发生率更低[12]。在剖宫产全麻中两者同时使用是否可以产生协同镇痛作用并减少新生儿呼吸抑制尚不得而知。本研究结果显示，Ⅰ组产妇麻醉维护所需的七氟烷浓度较低，恢复时的镇静效果更深，同时Ⅰ组产妇T4和T5时HR、MAP均较Ⅱ组低（P<0.05），提示纳布啡有协同的镇痛作用，可以钝化手术期的血流动力学波动。而两组产妇T2和T3血流动力学未见明显变化，可能与插喉罩操作的刺激不大或者纳布啡起效所需时间较长有关。Apgar评分仍是目前用于新生儿出生评估最简便有效的方法，1 min Apgar评分可用于评估新生儿宫内缺氧、窒息等状况，而5 min Apgar评分更多是与远期预后相关[13]。5 min Apgar评分低于7分的新生儿出现酸中毒、需要辅助通气、转入NICU的风险增加[14]，而酸中毒和缺氧是窒息的主要表现，酸中毒增加了新生儿脑损伤及多器官功能损害的风险[15-16]。因此脐血血气分析和Apgar评分相结合、相互补充用于评估胎儿缺氧窒息及远期预后有重要的参考意义。母体高氧浓度有助于改善胎儿氧合。在本研究中， 所有新生儿的脐血血气pH值都在7.20以上，两组Apgar评分均无低于7分的新生儿。两组新生儿Apgar评分、脐静脉或动脉血气值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与单用瑞芬太尼相比，未发现复合纳布啡会增加新生儿呼吸抑制作用，据此推断加大纳布啡用量同时减少瑞芬太尼用量可能是一种较理想的麻醉方案。

术中觉醒是全身麻醉下剖宫产术后的一种不愉快经历。人们普遍认识到Narcotrend值在D1～E1间，一般表示手术有足够的麻醉深度。Narcotrend脑电意识监测有助于术中麻醉深度的监测，缩短全身麻醉的拔管时间和恢复时间[17]。Narcotrend指数对意识状态的监测同BIS监测一样有效[18-19]。瑞芬太尼单次使用对 Narcotrend指数无任何影响，仅在复合使用异丙酚持续静脉输注期间可加深异丙酚的镇静作用，但亦不影响Narcotrend的麻醉深度分级。纳布啡激动κ受体有一定的镇静作用[20]，但本研究未发现纳布啡对Narcotrend指数监测有所影响。所有患者术中麻醉深度监测均处于有效麻醉的区间，术后随访无可回忆的不良记忆。

总之，瑞芬太尼复合纳布啡有效地钝化了全麻剖宫产期间产妇的血流动力学反应，同时对新生儿Apgar评分无不良影响。复合使用纳布啡保持血流动力学稳定，可以最大限度地减少过量使用瑞芬太尼对新生儿呼吸抑制的副作用。

参考文献

[1] Aman A，Salim B，Munshi K，et al.Effect on neonatal outcome of pharmacological interventions for attenuation of the maternal haemodynamic response to tracheal intubation：a systematic review[J].Anaesthesia & Intensive Care，2018，46（3）：258-271.

[2] Li S Y，Yao W Y，Yuan Y J，et al.SupremeTM laryngeal mask airway use in general Anesthesia for category 2 and 3 Cesarean delivery：a prospective cohort study[J].BMC Anesthesiology，2017，17（1）：169.

[3] Yao W Y，Li S Y，Sng B L，et al.The LMA Supreme in 700 parturients undergoing Cesarean delivery：an observational study[J].Can J Anaesth，2012，59（7）：648-654.

[4] Kart K，Hanci A.Effects of remifentanil and dexmedetomidine on the mothers awareness and neonatal Apgar scores in caesarean section under general anaesthesia[J].Journal of International Medical Research，2018，46（5）：1846-1854.

[5]王玉洁，杨贵英，李春梅，等.不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚在全身麻醉剖宫产中的应用[J].重慶医学，2014，43（26）：3491-3492.

[6]谢言虎，章敏，高玮，等.纳布啡用于剖宫产术后PCIA适宜的配制剂量[J].中华麻醉学杂志，2017，37（4）：478-480.

[7]王敦亮，王秘群，申荣，等.盐酸纳布啡注射液用于剖宫产术后镇痛的临床研究及其对产后抑郁的预防作用[J].中国临床药理学杂志，2017，33（9）：782-785.

[8] Aman A，Salim B，Munshi K，et al.Effect on neonatal outcome of pharmacological interventions for attenuation of the maternal haemodynamic response to tracheal intubation：a systematic review[J].Anaesthesia & Intensive Care，2018，46（3）：258-271.

[9] Weibel S，Jelting Y，Afshari A，et al.Patient-controlled analgesia with remifentanil versus alternative parenteral methods for pain management in labour.A Cochrane Database Syst Rev[J].Anesthesia，2017，72（8）：1016-1028.

[10] Hu L，Pan J，Zhang S，et al.Propofol in combination with remifentanil for cesarean section：Placental transfer and effect on mothers and newborns at different induction to delivery intervals[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2017，56（4）：521-526.

[11]张瑜，何万友，梁顺萍，等.纳布啡预防瑞芬太尼诱发术后痛觉敏化的效果评价[J].中国新药杂志，2016，25（23）：2688-2691.

[12] Mao Y，Cao Y，Mei B，et al.Efficacy of Nalbuphine with Flurbiprofen on Multimodal Analgesia with Transverse Abdominis Plane Block in Elderly Patients Undergoing Open Gastrointestinal Surgery：A Randomized，Controlled，Double-Blinded Trial[J].Pain Research and Management，2018（2018）：3637013.

[13]黄宏亮.CT值联合Apgar评分与新生儿缺氧缺血性脑病严重程度相关性研究[J].中国医学创新，2015，12（30）：133-134.

[14]余彦亮，张谦慎，杨传忠，等.影响1min Apgar评分0～1分新生儿的围产期因素及复苏后结局分析[J].中国新生儿科杂志，2015，30（5）：331-334.

[15]徐小静.脐血酸中毒在窒息新生儿脑损害中的诊断价值[J].中国妇幼保健，2018，33（5）：1082-1084.

[16]全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组.新生儿脐动脉血气分析在新生儿窒息多器官损害诊断中的应用[J].中国新生儿科杂志，2016，31（2）：91-96.

[17]郭静，杨改生.Narcotrend指导全身麻醉对患者麻醉苏醒时间影响的Meta分析[J].中国医药导报，2017，14（1）：61-67.

[18]黎振平，高晓枫，汪飞，等.Narcotrend与BIS在右美托咪定镇静效应中的对比[J].中国医学创新，2015，12（10）：26-28.

[19] Cui S，Liang Z，Li X，et al.A Comparison of Multiscale Permutation Entropy Measures in On-Line Depth of Anesthesia Monitoring[J].PLoS One，2016，11（10）：e0164104.

[20]张雯，邓超奕，王晓.纳布啡在围术期的临床应用[J].四川医学，2018，39（1）：88-91.

（收稿日期：2019-04-19） （本文编辑：程旭然）