简明围术期疲劳评测量表的汉化及其在消化道肿瘤术后患者中的应用价值研究

徐欣怡，许勤

术后疲劳（POF）于1954年由MERTON首次提出，是指患者在术后的一段时间内，由于受生理、心理、社会等因素影响，出现的乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、紧张、焦虑等一系列症候群［1-2］。POF发生率高，研究发现超过80%的患者术后1周内会出现中等程度以上的疲劳［3］，对患者预后和生活质量产生严重影响［4］。因此对POF的早期观察、准确评估尤为重要。现阶段临床常采用视觉模拟评分法（VAS）、生活质量评价量表来评估癌症患者POF，但前者过于主观，不能区分躯体疲劳和心理疲劳，后者对住院期间POF针对性不强。PADDISON等［5］在2006年针对POF研制开发了包含31个条目的围术期疲劳评测量表（ICFS），可从生理、心理两方面评估POF。我国学者梁文杰［2］对ICFS进行汉化，进行了初步的信效度分析并提出内部条目需要调整，且ICFS条目较多、未提供截断值，临床应用难度较大。2016年NØSTDAHL等［6］从ICFS中筛选出10个条目形成10条目简明围术期疲劳评测量表（ICFS-10），用于评估POF，但该研究纳入人群为日间手术治疗患者，在行手术治疗的癌症患者中应用效果未知。目前消化道肿瘤在全球的发病率和病死率逐年升高，统计数据显示3种主要消化道肿瘤即胃癌、结直肠癌和食管癌的发病率均居我国前5位［7-8］。因此本研究拟对ICFS-10进行汉化，并检验其信效度，同时分析其诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值，以期降低临床对POF的评估难度，并为POF的干预时机提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 ICFS-10共10个条目，按样本量为条目数5～10倍的基本原则，考虑20%的无效率［9］，本研究纳入样本量应不少于60例。采用方便抽样法选取2017年11月—2018年1月在江苏省人民医院行手术治疗的消化道肿瘤患者80例为调查对象。纳入标准：年龄≥18岁；术前经病理检查确诊为胃癌、食管癌或结直肠癌；首次行胃癌、食管癌或结直肠癌手术；愿意配合调查。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤者；合并严重心肺并发症者；有精神疾病病史或服用精神类药物者；行姑息性手术者；慢性疲劳综合征、纤维肌痛症或妊娠期妇女；术前接受过放化疗者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表 由本研究组自行设计，包括性别、年龄、文化程度、手术类型、手术方式、优势手握力。本研究中将优势手握力用于确定中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值。

1.2.2 中文版ICFS-10

1.2.2.1 ICFS-10 ICFS由PADDISON等［5］在2006年基于常识模型自我调节理论研制，包括5个维度、31个条目。由于ICFS在临床实际使用耗时耗力，2016年NØSTDAHL等［6］通过主成分分析提取出3个公因子、10个条目形成ICFS-10，提取的3个公因子的Cronbach's α系数分别为0.90、0.84和0.73。与原量表相比，ICFS-10除条目减少外，评估的时间也从“过去3 d”缩短为“过去2 d”，但其仅规定得分越高，患者POF越严重，缺少对临床实际指导意义。

1.2.2.2 ICFS-10的汉化 通过电子邮件形式联系原量表作者，取得汉化授权。本研究遵循美国矫形外科医师学会循证医学委员会推荐的跨文化调适指南［10］进行汉化：由2名母语为中文的研究者翻译ICFS-10并记录翻译过程中不确定的词句，并提供书面报告；由第3名会双语且具有双文化背景的翻译者对两个翻译版本和原量表进行对比，并与研究团队进行讨论，形成初期翻译版本；然后请2名不了解原量表的研究者（其中1名是护理研究生，另1名为在国外留学的英语专业人员）进行回译，形成回译版本；比较回译版本和原量表，确定之前的翻译版本是否能完全反映量表内容；邀请5名专家组成专家委员会（包括消化道肿瘤专家2名、心理科专家1名、医学英语专家1名、外科护理学教授1名）对翻译版本语句进行文化调适、修正，形成量表初稿，同时对其进行内容效度评价，评定方式采用4分制（1分为不相关、2分为弱相关、3分为较强相关、4分为强相关）。采取方便抽样法选取20例符合纳入标准的患者进行预试验，考察量表语意和患者的理解度，得到最终版量表即中文版ICFS-10。中文版ICFS-10评分方式与ICFS-10相似，条目1～7采用Likert 6级评分，其中条目1、3、7为反向计分；条目8～10采用Likert 5级评分，同时提供“不适用于我”选项；中文版ICFS-10总分为各条目得分之和，总分越高表示POF程度越严重。

1.2.3 中文版Piper癌因性疲乏修订量表（PFS-R） PIPER等［11］在1998年对原量表进行修订，修订后的量表包括4个维度、22个条目，分值越高表示癌因性疲乏越严重。中文版PFS-R于2003年完成汉化，总量表一致性为0.91，Cronbach's α系数为0.98，已在临床广泛使用［12］。本研究中将其用于中文版ICFS-10的效标效度检验。

1.2.4 中文版医院焦虑抑郁量表（HADS） HADS由ZIGMOND等［13］于1983年制订，可筛查住院患者焦虑和抑郁情绪。中文版HADS包含14个条目，其中7个条目用来评定焦虑情绪，7个条目用于评定抑郁情绪，各条目均采用4级评分法，总分超过7分视为可能存在焦虑或抑郁情绪［14］。本研究将其用于确定中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值。

1.3 调查方法 中文版ICFS-10是针对患者过去2 d疲劳感的测量，而患者疲劳感在术后第1天最为显著，因此本研究统一在患者术后第2天发放一般情况调查表、中文版ICFS-10、中文版PFS-R、中文版HADS。研究者在旁负责指导患者填写，解答患者疑问。漏答率＞1/3、选项前后矛盾、规律性作答等问卷视为无效问卷。

1.4 统计学方法 利用EpiData 3.1进行数据录入和初步整理：计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；通过项目分析检验中文版ICFS-10各条目的鉴别度（临界比值法）和同质性（通过分析中文版ICFS-10各条目得分与其总分的相关性确定）。通过SPSS 19.0统计学软件进行中文版ICFS-10的信效度检验：采用内容效度〔用内容效度指数（CVI）表示〕、结构效度（采用KMO检验、Bartlett's球形检验、探索性因子分析评价）、效标效度（通过分析中文版ICFS-10总分与中文版PFS-R总分的相关性确定）评价中文版ICFS-10的效度；采用内部一致性系数（Cronbach's α系数）评价中文版ICFS-10的信度。目前POF尚无诊断金标准，但POF与术后焦虑、抑郁、优势手握力的相关性已被证实［15］，因此本研究将焦虑、抑郁和优势手握力作为判断POF影响患者心理、生理的指标，并根据中文版HADS总分以及优势手握力的变化，通过SPSS 19.0统计学软件、Empower Stats软件来划分POF的截断值，并赋予其得分以临床意义。以中文版HADS总分7分作为消化道肿瘤术后患者POF影响心理的截断值，通过SPSS 19.0统计学软件绘制中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、Youden指数；将患者优势手握力和中文版ICFS-10总分代入Empower Stats软件进行阈值效应分析，计算折点K值、95%CI，进行对数似然比检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放调查问卷80份，回收78份，其中有效问卷74份，有效回收率为92.5%。74例患者中男45例（60.8%），女29例（39.2%）；年龄27～82岁，平均（53.0±13.7）岁；文化程度：小学及以下10例（13.5%），初中23例（31.1%），高中24例（32.4%），大学及以上17例（23.0%）；行结直肠癌根治术28例（37.8%），行胃癌根治术26例（35.2%），行食管癌根治术20例（27.0%）；行开放手术38例（51.4%），行腹腔镜手术28例（37.8%），行机器人手术8例（10.8%）；优势手握力（28.5±10.1）kg；中文版ICFS-10条目1～10得分分别为（2.9±1.2）、（2.3±1.0）、（2.3±1.0）、（2.3±1.0）、（2.2±1.1）、（3.2±1.3）、（2.4±1.3）、（2.2±1.4）、（2.2±1.3）、（2.2±1.3）分，中文版ICFS-10总分为（24.0±9.4）分；中文版PFS-R总分为（4.3±1.1）分；中文版HADS总分为（8.1±6.0）分。

2.2 中文版ICFS-10项目分析

2.2.1 条目鉴别度 将患者按中文版ICFS-10总分从高到低进行排列，将前后第27%例患者的得分作为高低分的分割点，将其分为高分组（20例）和低分组（20例）。高分组中文版ICFS-10各条目得分均高于低分组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2.2 条目同质性 中文版ICFS-10各条目得分与其总分均呈正相关（r=0.860，P＜0.001；r=0.775，P＜0.001；r=0.772，P＜0.001；r=0.788，P＜0.001；r=0.541，P＜0.001；r=0.799，P＜0.001；r=0.708，P＜0.001；r=0.845，P＜0.001；r=0.867，P＜0.001；r=0.847，P＜0.001）。

2.3 中文版ICFS-10效度

表1 高分组与低分组患者中文版ICFS-10各条目得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of item-level scores of the Chinese version of ICFS-10 between the high-score group and low-score group

表1 高分组与低分组患者中文版ICFS-10各条目得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of item-level scores of the Chinese version of ICFS-10 between the high-score group and low-score group

组别 例数 条目1 条目2 条目3 条目4 条目5 条目6 条目7 条目8 条目9 条目10高分组 20 4.0±0.9 3.2±1.1 3.2±1.1 3.1±1.2 2.7±1.1 4.4±1.0 3.6±1.4 4.0±1.1 4.0±1.0 3.9±1.0低分组 20 1.6±0.6 1.4±0.6 1.5±0.7 1.4±0.6 1.6±1.2 1.8±0.8 1.5±0.8 1.2±0.4 1.1±0.3 1.1±0.3 t值 9.969 6.093 5.553 5.620 3.063 8.822 5.654 11.195 12.057 11.744 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3.1 内容效度 邀请5名专家评定中文版ICFS-10的内容效度，中文版ICFS-10各条目的CVI为0.86～1.00，中文版ICFS-10的 CVI为0.96。

2.3.2 结构效度 中文版ICFS-10的KMO值为0.868，Bartlett's球形检验χ2=80.99，P＜0.001，表明适合做探索性因子分析。在探索性因子分析中，按特征值≥1.000的标准可提取2个公因子，其特征值分别为6.191、1.543，方差贡献率分别为61.91%、15.43%，累积方差贡献率为77.34%；其中公因子1命名为“活力”，包含5个条目（条目3、7、8、9、10），主要为POF对患者精神和日常活动的影响；公因子2命名为“体力”，包含5个条目（条目1、2、4、5、6），主要为POF对患者生理的影响（见图1）。采用最大方差法旋转得到各条目的载荷值，为0.588～0.918（见表2）。

2.3.3 效标效度 中文版ICFS-10总分与中文版PFS-R总分呈正相关（r=0.874，P＜0.001）。

2.4 中文版ICFS-10信度 中文版ICFS-10的Cronbach's α系数为0.928，提取的2个公因子的Cronbach's α系数分别为0.907和0.877。

2.5 中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值 以中文版HADS总分7分作为消化道肿瘤术后患者POF影响心理的截断值，其中影响36例，不影响38例。中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的ROC曲线下面积为0.833，标准误差为0.0 498，95%CI（0.729，0.910），P＜0.001。采用Youden指数衡量最佳截断值，Youden指数最大值为0.595，此时灵敏度为80.6%，特异度为79.0%，对应的截断值为22分，即中文版ICFS-10总分＞22分时患者心理就易受POF影响，出现焦虑、抑郁（见图2）。阈值效应分析结果显示，折点K值为24〔95%CI（12，27）〕，对数似然比为0.074，即中文版ICFS-10总分＞24分时患者体力会受到影响，优势手握力明显下降。结合两个截断值可知，当中文版ICFS-10总分＞24分时，患者心理、生理均会因POF受到影响，因此中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值定为24分。

2.6 消化道肿瘤术后患者疲劳现状 以中文版ICFS-10总分＞24分为POF明显且影响患者生理、心理水平对患者进行评估，结果显示，49例（66.2%）患者得分＞24分。

图1 中文版ICFS-10探索性因子分析碎石图Figure 1 Scree plot of exploratory factor analysis of the Chinese version of ICFS-10

表2 中文版ICFS-10各条目载荷值Table 2 Factor loading in each item of the Chinese version of ICFS-10

图2 中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的ROC曲线Figure 2 ROC curve of the Chinese version of ICFS-10 in the diagnosis of POF in patients after gastrointestinal tumor surgery

3 讨论

3.1 中文版ICFS-10汉化过程严谨，具有一定的适切性和可靠度 中文版ICFS-10的汉化过程遵循指南指导，通过多领域专家评定和样本人群预试验完成量表语义调适，最终本研究调查对象均能理解量表内容。项目分析是对量表项目质量的分析研究［16］。本研究项目分析结果显示，高分组中文版ICFS-10各条目得分均高于低分组。中文版ICFS-10各条目得分与其总分呈中度相关（r＞0.5［17］），表明中文版ICFS-10具有较好的鉴别能力，条目均能较好地反映测量内容。因此中文版ICFS-10科学可靠，可作为POF评估工具。

3.2 中文版ICFS-10具有良好的信效度 量表效度是指量表反映所测量事物的程度，效度越高，说明结果越符合所测量事物，量表准确度越高［18］。本研究主要评价中文版ICFS-10的内容效度、结构效度和校标效度。量表各条目的CVI一般需＞0.78，量表总CVI必须达0.80［19］，本研究结果显示，中文版ICFS-10各条目的CVI为0.86～1.00，中文版ICFS-10的CVI为0.96，均符合以上要求，说明中文版ICFS-10具有较好的内容效度，各条目内容合理。探索性因子分析提取的2个公因子（“活力”与“体力”）的累积方差贡献率达77.34%，各条目载荷值＞0.400，表明所提取的因子能够较好地解释量表内容，条目构成合理［20］，即中文版ICFS-10具有较好的结构效度。ICFS-10最终提取3个公因子，分别为“疲劳”“活力”“日常活动”，与原量表［6］相比，分析产生差异的原因可能与语义变化有关，中文版ICFS-10关于日常活动的条目主要强调患者有无精力完成日常活动，因此其因子分析将“日常活动”归为“活力”维度。效标效度用于考察量表测量结果与其他外在效标的关联度和预测程度［20］，本研究结果显示，中文版ICFS-10总分与中文版PFS-R总分高度相关（r＞0.8［17］），因此可认为中文版ICFS-10能评估消化道肿瘤术后患者POF程度。量表信度检验是考察量表测量误差的大小，本研究结果显示，中文版ICFS-10的Cronbach's α系数为0.928，提取的2个公因子的Cronbach's α系数分别为0.907和0.877，说明中文版ICFS-10具有较好的稳定性和可靠性。

3.3 中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值确定及其应用 ICFS-10及ICFS均未提供诊断POF的截断值，仅说明得分越高，POF程度越严重［5-6］，而临床实践中需要明确节点，以区分、判断患者POF的影响，便于临床决策，从而进行干预。本研究分别通过ROC曲线和阈值效应分析确定中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值，最终确定截断值为24分，即中文版ICFS-10总分＞24分时，患者生理、心理均会因POF受到明显影响。确定截断值后代入本研究原始数据中发现49例患者疲劳程度已影响生理、心理水平，占调查总人数的66.2%，提示临床医务人员尽管围术期系列干预措施已随康复理念的推进日渐优化完善，但消化道肿瘤术后患者仍存在较严重POF，其应成为临床医务人员的观察重点。

3.4 本研究局限性 本研究的调查对象仅局限于江苏省一家三级甲等医院行手术治疗的消化道肿瘤患者，代表性有限，且纳入样本量较少，未做验证性因子分析。由于POF可随时间恢复，本研究并未考察中文版ICFS-10的重测信度。

综上所述，消化道肿瘤术后患者POF不容忽视，中文版ICFS-10信效度良好，可有效评估POF。中文版ICFS-10诊断消化道肿瘤术后患者POF的截断值为24分，可作为POF对生理、心理均产生不利影响的警示值，建议进一步在其他外科手术人群中扩大样本量检验中文版ICFS-10的实用性。

作者贡献：徐欣怡进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；许勤进行论文的修订，文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。