血清CRP、PCT、LPS及IL-6对重症急性胰腺炎发生感染性胰腺坏死的预测价值分析

王洋一，陈婷

(1.四川大学华西医院实验医学科，四川 成都 610041；2.成都同昌医学检验所，四川 成都 611135)

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，继而引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴有或不伴有其他器官功能改变。而重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)作为AP的特殊类型，伴有持续的器官功能衰竭，病情凶险、并发症多、致死率高，报道[1]显示SAP致死率可达10%～30%。临床发现，SAP伴随代谢和免疫功能紊乱，病情进展快，部分患者在发病2～4周后发生感染性胰腺坏死，是导致SAP患者死亡的主要危险因素[2]。目前临床对SAP继发感染性胰腺坏死尚缺乏有效的预测手段，不利于指导临床预防工作。近年有研究[3-4]指出继发感染性胰腺坏死的SAP患者临床表现为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)，炎性及生化指标往往异常升高，提示炎性损伤参与疾病的发生和进展全过程，但对是否继发感染性炎性坏死的预测价值尚无明确定论。本研究回顾性分析120例SAP患者临床资料，旨在探讨血清C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血脂肪酶(LPS)及白细胞介素-6(IL-6)等主要生化指标对继发感染性胰腺坏死的预测价值，为指导临床预防处理、改善预后提供参考，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集四川大学华西医院2014年6月至2017年6月120例SAP患者，根据住院观察是否发生感染性胰腺坏死，将其分为感染组(n=48)和未感染组(n=72)例。两组患者在性别、年龄、病因、合并疾病方面相较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较±s)

1.2 病例标准

纳入标准：(1)发病24 h内入院；(2)入院后明确确诊SAP；(3)年龄≥18岁；(4)保留完整的临床资料，包括住院信息、症状体格检查、生化检查、病原学检查及影像学CT检查等。排除标准：(1)患有严重心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤者；(2)合并全身系统障碍性疾病；(3)哺乳、妊娠期妇女。

1.3 诊断标准

(1)SAP诊断标准：符合中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南》(2014年版)[5]中AP诊断标准基础上，具有下列任一项者：①局部并发症，如胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿等；②伴有器官功能衰竭；③Ranson评分≥3分；④APACHE-II评分≥8分；⑤CT分级D-E。(2)感染性胰腺坏死诊断标准：出现脓毒症表现，腹部CT影像检查提示气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养发现细菌或真菌。

1.4 研究方法

于入院次日凌晨抽取空腹肘静脉血5 mL，静置2 h后3 000 r/min离心15 min分离血清，收集上层清液样本置于Eppendor管内，-20 ℃低温冷存，24 h内如下检测：白细胞计数(WBC)、血淀粉酶(AMS)、LPS、血红蛋白(Hg)、血清CRP、PCT、IL-6等，其中CRP采用贝克曼IAMGE800特定蛋白分析仪行免疫散色比浊法检测，PCT采用罗氏E601电化学发光法检测，LPS采用罗氏P800生化仪检测。

比较两组上述生化指标表达水平，若差异有统计学意义，采用ROC曲线评估相关指标对SAP继发感染性胰腺坏死的预测价值，计算曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度和95%可信区间(CI)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者生化指标比较

两组WBC、LMS、HG表达差异无统计学意义(P>0.05)，但感染组血清CRP、PCT、IL-6、LPS表达均显著高于未感染组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者相关生化指标检测结果比较±s)

*P<0.05，与未感染组比较。

2.2 患者生化指标预测效能ROC曲线分析

理论上ROC曲线AUC>0.7作为满意预测的标准值，面积越大表示预测效果越好。血清CRP、PCT、LPS及IL-6的AUC分别为0.768、0.812、0.736、0.695，提示上述指标预测SAP继发感染性胰腺坏死效果满意。Cut-off依次为：234.27 mg/L、7.73 ng/L、607.89 U/L、96.8 μmol/L。见表3及图1。

表3 血清CRP、PCT、LPS及IL-6指标ROC曲线分析结果

3 讨论

SAP作为临床较为常见的急腹症，病理类型多为急性出血坏死性胰腺炎，坏死的胰腺组织较易继发感染，进一步加重SAP病情，国内外有Logistic分析报道[6-7]指出，SAP继发感染性胰腺坏死是导致SAP患者死亡的主要因素。但SAP患者均出现发热、血常规异常、多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等征象，并不能判断是否发生或有效预测感染，不利于指导SAP临床预防处理[8]。虽然APACHE II评分有助于SAP病情及预后评估，但观察项目较多，评分指标及计算较为繁琐，加上主观误差率较高，并非理想的预测手段。此外虽然超声或CT下细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)有助于早期了解继发感染的风险，是早期预测和诊断感染性胰腺坏死的金标准，但临床对SAP患者行FNAC检查存在争议，有创性检查、技术难度高、风险大等限制了FNAC的应用[9]。因此寻找SAP继发感染性胰腺坏死的早期预测因子，仍是一项困扰广大临床医师的难题。

炎症递质和细胞因子的过度释放在SAP发生进展过程中发挥重要作用，临床工作中发现SAP后期感染性胰腺坏死的生化指标尤其是炎性指标异常升高，可能对早期预测感染发生具有一定价值[10]。本研究回顾性分析120例SAP患者的临床资料，发现感染组SAP患者WBC、LMS、HG表达和未感染组相接近，但血清CRP、PCT、IL-6、LPS表达却均显著高于未感染组，和文献报道[11]相吻合，提示上述指标有助于动态评估SAP病情，可能对预测继发感染具有一定价值。血CRP在健康人体内浓度很低，当机体处于急性炎症损伤状态时，由肝细胞释放至血液中的一种蛋白质，加上检测方便、廉价，因此临床常作为预测、诊断和跟踪炎症疾病的高敏指标。Kaplan等[12]研究指出血CRP可作为评估AP病情程度的参考指标，当机体发生感染时，表达迅速升高，约24～48 h内升至峰值，对症治疗控制感染后迅速下降。PCT作为一种氨基酸蛋白糖，正常情况下血清含量极低，当机体收到内毒素或炎性细胞因子刺激时刺激其释放，血清含量表达急剧升高，敏感性较高。LPS是一种主要由胰腺分泌的脂肪水解酶，Ismail等[13]指出AP患者发病24 h内血清LPS表达迅速升高，且随着AP病情变化而变化，当AP进展出现胰腺脂肪坏死时，包含LPS的胰液进入血液，其含量表达进一步升高，LPS是近些年逐渐用于AP诊断和病情评估的重要指标。IL-6是由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞等所释放的细胞因子，AP发生1 h内迅速升高，常作为评估AP严重程度[14]。本研究对上述有显著差异的生化指标ROC曲线分析，发现血清CRP、PCT、LPS及IL-6指标ROC曲线AUC均>0.7，说明对预测继发感染性胰腺坏效果满意，和文献报道[15]相吻合。上述指标Cut-off分别为234.27 mg/L、7.73 ng/L、607.89 U/L、96.8 μmol/L，为早期预测SAP患者继发坏死感染提供了直观的数值参考。

综上所述，临床应加强SAP患者早期相关生化指标检测，当血清CRP、PCT、LPS及IL-6异常升高时，提示继发感染性胰腺坏死的风险增加，需引起临床高度重视，必要时行FNAC检查，积极完善早期预防和对症治疗工作，最大限度控制病情和改善SAP患者预后。