针药结合治疗子宫内膜异位症的疗效评价

刘巧玲，邹烈寰

(南京医科大学附属江宁医院，1.妇产科；2.中医科，江苏 南京 211100)

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是妇科常见的激素依赖性疾病，以具有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的部位为特征。近年来，该病发病率明显升高，其中育龄妇女发病率高达10%～15%[1]。EM虽为一种良性病变，但具有浸润、转移、复发等特性，容易发生恶变[2]。目前，EM的治疗以手术和药物为主。有研究[3]发现，EM患者行腹腔镜术后疼痛和不孕症状均有不同程度地改善，但1年复发率高达11.0%。同时，临床治疗EM的药物价格昂贵，通常会导致肝肾毒性、激素水平紊乱等不良反应，且部分患者服药后仍可能会复发。因此，寻找一种价格低廉、有效预防术后复发的治疗方式迫在眉睫。作为中医学的两大治疗手段，针灸和中药开始用于EM的治疗中[4]。本研究通过观察针药结合治疗EM的临床疗效，并与中药口服、口服加中药保留灌肠作比较，旨在为该病的治疗提供更多理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2016年8月南京医科大学附属江宁医院收治的经病理及腹腔镜确诊为EM的患者87例，均符合《子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准》中有关EM的诊断标准[5]，排除子宫肌瘤及全身性严重疾病者。本研究经南京医科大学附属江宁医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。按照随机数字表法，将患者分为中药口服组、中药口服+中药灌肠组、针药结合组，每组29例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比性佳。见表1。

表1 3组一般资料比较±s)

1.2 方法

1.2.1 中药口服组 口服中药红藤、败酱草各15 g，延胡索、当归、香附各12 g，乳香、没药、木香、白芍、赤芍、川芎、莪术、五灵脂、皂角刺各10 g。行经时伴恶心呕吐者，加芦根、吴茱萸；严重腹泻者，加炒白术；头痛严重者，加葛根、钩藤。经前1周至月经第3天，每天1剂，中药煎服方法：将草药置于药罐中，加水漫过草药2公分，大火烧开后转小火煎30 min收汁，取汁约200 mL，再往罐中加水煎20 min，取汁约200 mL，合并前后二煎汁液，混匀后分2次(早晚)服用。3个月经周期为1个疗程。

1.2.2 中药口服+中药灌肠组 口服中药用法及用量同前。灌肠中药包括：丹参、赤芍、桃仁、红花、川楝子、蒲黄、元胡、紫花地丁、艾叶、小茴香各20 g，煎药室煎药，具体煎法：将草药置于药罐中，加水漫过草药2公分，大火烧开后转小火煎30 min，浓煎约100 mL灌肠用。告知患者每晚睡前大小便排空后取侧卧位，1剂/d，使温度保持在40°～50°，将灌肠管通过一次性灌肠袋插入肛门约20 cm，缓慢滴注，停留2 h以上，经期停止治疗，3个月经周期为1个疗程。

1.2.3 针药结合组 口服中药及灌肠中药用法及用量同前。取穴：关元、中极、合谷、三阴交，温针艾炙，具体操作：取长度在1.5寸以上的毫针，刺入穴位得气后留针；取约2 cm长的艾条，套在针柄上，距皮肤2～3 cm，再从其下端点燃施灸，待艾条燃尽，再留针30 min，行经前3 d或经期使用，连续3个月。

1.3 观察指标

观察3组临床疗效及后穹窿触痛结节的变化，比较治疗前及停药后1、2、3个月经周期的痛经评分。

1.4 评定标准

根据《中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则》[6]分别对疗效及痛经程度进行评定。临床疗效：腹痛及其余症状(包括瘀血证候)完全消失，盆腔包块基本消失，不孕症者3年内妊娠或生育，停药3个月经周期未复发，为痊愈；腹痛及其余症状明显缓解，盆腔包块缩小>1/2，为显效；腹痛及其余症状有所缓解，盆腔包块缩小>1/3或包块无增大，停药3个月经周期内症状未加重，为有效；症状未见好转或恶化，局部病变有加重趋势，为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

痛经评分标准：月经前后及经期小腹疼痛计5分(基础分)，腹痛明显计0.5分，腹疼难忍计1分；止痛措施实施后疼痛暂时缓解计0.5分，不能缓解计1分；伴面色苍白、腰骶疼痛、恶心呕吐、肛门坠胀分别计0.5分，坐卧不宁、冷汗淋漓、四肢厥冷、学习工作受影响分别计1分，休克计2分。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 3组临床疗效比较

中药口服组1例因恶心不适而中断治疗；中药口服+中药灌肠组1例因对灌肠治疗不耐受而中断治疗；针药结合组1例因针刺疼痛、1例因恶心不适而中断治疗，故3组分别有28、28、27例患者可进行疗效评估。

经治疗，针药结合组总有效率显著高于中药口服组(P<0.05)，略高于中药口服+中药灌肠组，中药口服+中药灌肠组略高于中药口服组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组临床疗效比较[n(%)]

2.2 3组后穹窿触痛结节的变化

治疗前，存在后穹窿触痛结节体征的例数分别为中药口服组21例，中药口服+中药灌肠组20例，针药结合组20例。治疗后剔除脱落病例发现，针药结合组后穹窿触痛结节改善情况明显优于中药口服组(P<0.05)，略优于中药口服+中药灌肠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组后穹窿触痛结节变化情况[n(%)]

2.3 3组痛经评分比较

3组治疗前痛经评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。停药后1、2、3个月经周期，3组痛经评分较治疗前明显减少(P<0.01)；针药结合组停药后1、2个月经周期痛经评分显著低于其余两组，且中药口服+中药灌肠组显著低于中药口服组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组停药后3个月经周期痛经评分比较未见显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组痛经评分比较±s，分)

*P<0.01，与治疗前比较； #P<0.05，与中药口服组比较；△P<0.01，与中药口服+中药灌肠组比较。

3 讨论

EM是一种慢性炎症性疾病，临床常表现为痛经、月经异常、不孕、性交疼痛等症状，严重影响青、中年妇女的生活质量[7]。尽管药物治疗可缓解EM相关性疼痛，但多数患者疼痛缓解有限，且通常于治疗停止后复发[8]。中医并无“子宫内膜异位症”一名，但根据该病的临床表现，其可归属于“不孕”、“月经不调”、“癥瘕”、“痛经”等范畴。该病为本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊瘀血、寒凝气滞为标。寒客胞脉，血为寒凝，血室被瘀血占据，经血逆流腹腔，血不归经则成“离经之血”，或逆流于胞宫之外，瘀血阻滞下焦少腹，致冲任失调，表现为月经失调，腹痛，或难以摄精成孕[9]。《金匮要略妇人杂病脉证并治》中云：“妇人之病……千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安”，强调了针药结合在妇科疾病中的重要性。张春雁等[10]研究认为，针药结合具有活血化瘀、温通经脉、培肾固元的作用，在治疗EM方面具有独特优势。

EM发病与肝、脾、肾有着密切联系，临床上针灸常选用关元、中极、合谷、三阴交等穴位。关元邻近胞宫，具有培肾固元、调补冲任、活血定痛、温经助阳之功效；中极有益肾兴阳、通经止带，助气化，调胞宫，利湿热之功效，任脉气血在此达最高点；作为足三阴经的交会穴，三阴交具有调气活血、滋肝脾肾、疏经止痛之功效；合谷虽为大肠经穴，但有通经活络之功效。诸穴相结合可发挥培肾固元、调气活血、温经止痛之作用，但破血逐瘀作用较弱。红藤、丹参、赤芍、桃仁、红花、莪术、乳香、没药等可活血化瘀止痛；败酱草、紫花地丁可清热解毒，祛瘀止痛；川楝子、木香等可理气止痛；皂角刺可软坚散结，行气血，活血化瘀。保留灌肠法可使药物直达病所，快速吸收[11]。本研究通过观察针药结合治疗EM的临床疗效，并与中药口服、口服加中药保留灌肠作比较，结果显示：针药结合组总有效率及后穹窿触痛结节改善情况明显优于中药口服组，略优于中药口服+中药灌肠组；停药后1、2、3个月经周期，3组痛经评分较治疗前明显减少，针药结合组停药后1、2个月经周期痛经评分显著低于其余两组，提示针药结合可有效缓解EM患者的疼痛程度，疗效优于单纯中药治疗。

综上所述，针药结合通过调虚实、温经脉、扶正气、和脏腑来发挥固本、祛瘀血、驱寒邪的目的，在治疗EM方面充分发挥了中医药的优势，其疗效优于单纯中药治疗。