全胰切除术后患者营养治疗及血糖管理研究

郜建玲 李亚男 钱祝银 杨晓俊 杨秀梅

全胰切除术（total pancreatectomy，TP）切除的范围包括胃及幽门、胆囊、胆总管、十二指肠、第一空肠、胰头、胰颈及胰尾部、脾及脾动静脉。TP因为可以有效预防胰十二指肠切除术后严重胰漏所导致的围术期死亡而被应用于临床。但是，TP术后难以控制的血糖紊乱和极度的营养不良极大地增加了TP围术期并发症的发生率和死亡率，文献报道全胰切除术后并发症的发生率和30天的死亡率分别为19.0%～69.0%和0.0%～7.8%[1-2]，这使得TP在胰腺肿瘤的手术治疗中被一度弃用。近年来，随着外科技术及围术期管理水平的不断提高，特别是对胰腺疾病病理类型和特性的新认识，TP在治疗胰腺疾病中的价值和意义重新得到重视，TP的适应证也逐渐得到扩展[3]。近10年来，虽然TP术后并发症的发生率显著下降，但是仍然处于较高水平，并且TP术后并发症的发生率与术后血糖的异常改变和大幅波动密切相关[4]。因此，对于实施全胰切除术的患者，术后血糖的有效控制极为重要；与此同时，全胰切除后由胰腺内外分泌功能完全丧失而导致的“脆性糖尿病”给血糖的有效控制带来更为严峻的挑战。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年1月南京医科大学第二附属医院胰腺中心12例行全胰切除术患者的临床资料。12例患者中，男性8例，女性4例；年龄44～70岁，平均年龄56.3岁。12例患者中，胰腺癌9例，胆总管下端腺癌1例，慢性胰腺炎合并复发性胰管结石2例。12例患者中，5例术前诊断为Ⅱ型糖尿病。入院积极完善相关检查后，由同一组高年资胰腺外科医生完成全胰切除术。

1.2 方法

1.2.1 肠外营养期间 （1）肠外营养液配方的选择与输注：术后肠道功能恢复前需要通过肠外营养来补充人体所需要的各种营养物质。为了降低或避免因过量营养物质输入而导致的血糖异常升高，本组患者均由同一组高年资的临床药师开出特殊的个体化肠外营养配方。该配方的总体原则是“允许性低摄入”，总热卡为15～20 kCal/（kg·d），其中30%～40%由中长链脂肪乳供能；氮摄入为0.15～0.20 kCal/（kg·d），热氮比为120∶1；此外根据实际情况适量补充维生素与矿物质[5]。为了避免在输注肠外营养液的过程中出现血糖的大幅度波动，肠外营养液的输注采用输液泵进行迅速输注，并且输注速度小于120 mmol/h。（2）静脉泵入胰岛素：全胰切除术后机体完全丧失了分泌胰岛素的功能，必须通过外在补充的胰岛素来控制血糖。手术应激、疼痛刺激、肠外营养等因素导致TP术后早期出现以高血糖为特点代谢紊乱[6]，因此，本组患者在术后早期肠外营养期间采用静脉泵入胰岛素的方法来控制血糖。胰岛素泵的配置方法是胰岛素40 U加入生理盐水40 ml中。本组患者在肠外营养期间，静脉泵入胰岛素的用量最低20 U/d，最高30 U/d，平均28.3 U/d。本组患者肠外营养期间每天静脉泵入胰岛素的用量小于国内其它文献报道，这可能与该组患者肠外营养液配置的“允许性低摄入”原则有关。在静脉泵入胰岛素期间，为了避免血糖大幅波动，并将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L的理想范围[7-8]，胰岛素泵入的速度起着非常关键的作用。本组患者根据血糖值及公式准确计算出静脉泵入胰岛素的速度。本组患者在肠外营养期间静脉泵入胰岛素的速度最低0.5 U/h，最高3 U/h，平均1.2 U/h 。

1.2.2 肠内营养期间 （1）肠内营养液的选择与输注：术后肠道功能恢复即通过肠内营养来补充人体所需要的各种营养物质。全胰切除术后患者可被诊断为“胰源性糖尿病”，因此，本组患者在进行肠内营养时选择有利于血糖控制的糖尿病适用型肠内营养制剂瑞代，营养的目标量为25～30 kCal/（kg·d）。为了减少胃肠道的不适反应，进一步提高肠内营养的耐受性，促进营养物质的消化吸收，避免低血糖的发生，在本组患者进行肠内营养期间，护理人员从“浓度、速度、温度、洁净度”这四个方面对肠内营养的输注进行严格的管理。浓度方面，选择低渗型肠内营养液瑞代。速度方面，首先采用肠内营养泵进行匀速输注；其次泵入速度从20 ml/h开始，根据患者有无腹胀、腹泻、腹痛等症状逐步增加或降低肠内营养的泵入速度。本组患者在肠内营养期间，肠内营养液的泵入速度最低30 ml/h，最高60 ml/h，平均45 ml/h。泵入速度显著低于胃肠道疾病术后肠内营养液泵入的速度[9-10]，这可能与全胰切除术后胰腺的外分泌功能丧失，导致胃肠道对肠内营养液的消化吸收能力下降有关。温度方面，采用自动加热系统使肠内营养液的温度维持在37℃左右。洁净度方面，肠内营养液均现配现用，并且肠内营养液的输注管理每24小时更换1次。（2）静脉泵入胰岛素：本组患者在肠内营养期间采用静脉泵入胰岛素的方法来控制血糖，静脉泵入胰岛素的用量最低18.0 U/d ，最高28.0 U/d，平均24.7 U/d。术后给予肠内营养不仅仅是提供营养底物，更重要的是降低机体的高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少外源性胰岛素的需要量。本组患者肠内营养期间静脉胰岛素的使用量显著低于肠外营养期间静脉胰岛素的使用量。根据血糖值及公式准确计算出静脉泵入胰岛素的速度。本组患者在肠内营养期间静脉泵入胰岛素的速度最低0.3 U/h，最高2.0 U/h，平均1.0 U/h。

1.2.3 经口进食期间 （1）饮食管理：全胰切除术后机体不再正常分泌调节血糖必须的胰岛素，因此，必须通过控制饮食的总量和种类来避免血糖过高。术后患者饮食的总体原则是：控制总热量；少量多餐，每天4～6顿，每顿食量均等；选择低糖、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物，如：鱼、虾、牛肉、绿叶蔬菜；限制含淀粉和糖分高的食物及高胆固醇、高脂肪食物[11]。因为术后机体缺少大量的消化酶，为了促进食物的消化与吸收，避免血糖过低，指导患者进食清淡易消化的食物；避免辛辣、过浓、油炸的食物，食物在烹饪时可选择水煮或凉拌的方式；进食时要细嚼慢咽，使食物与消化液充分混合。（2）皮下注射胰岛素：I型糖尿病患者及胰岛功能几乎完全丧失的晚期II型糖尿病患者，短效胰岛素联合长效胰岛素不仅能补充机体所需要的外源性胰岛素，还能降低机体的胰岛素抵抗，更加有利于血糖的控制。本组患者在经口进食期间，通过三餐前皮下注射短效胰岛素联合睡前（22：00）皮下注射长效胰岛素的方法来控制血糖。皮下注射短效胰岛素最低10 U/d，最高18 U/d ，平均13.7 U/d；皮下注射长效胰岛素最低6 U/d，最高10 U/d，平均8 U/d[12]。（3）密切监测血糖：根据皮下注射胰岛素的时间，本组患者在经口进食期间监测血糖的频率调整为“监测七段血糖”即每天监测三餐前后及22：00的血糖。在经口进食期间，胰腺外分泌功能丧失造成食物的消化吸收障碍，导致TP术后经口进食期间容易出现以低血糖为特点代谢紊乱。因此，此阶段尤其是晚夜间必须警惕低血糖的发生。告知患者及家属低血糖的症状及紧急处理方法。本组1名患者在经口进食期间，发生一次低血糖。夜间23：00患者突发心慌、出冷汗；管床护士立即监测末梢血糖，测得血糖值为2.3 mmol/L；立即给予50% GS 40 ml静脉推注，30 min后复测血糖为5.7 mmol/L。本组患者在经口进食期间，血糖最低2.3 mmol/L，血糖最高10.5 mmol/L，平均7.5 mmol/L。（4）补充胰酶制剂：胰腺作为仅次于肝脏的第二大外分泌器官，分泌的胰液中含有多种参与糖类、脂肪、蛋白质消化和吸收的消化酶。全胰切除术后，胰腺外分泌功能丧失，糖类、脂肪、蛋白质的消化和吸收受到严重影响，患者容易发生腹胀、腹泻等症状及以低血糖为特点的代谢紊乱[13]。

1.3 观察指标

肠外营养、肠内营养及经口进食期间的血糖水平、胰岛素用量、胰酶制剂用量。

1.4 统计学方法

采用数据图表分析法对肠外营养期间血糖、经口进食期间血糖和肠内营养期间血糖趋势和总体范围进行对比。

2 结果

2.1 肠外营养期间

12例患者肠外期间血糖最低7.5 mmol/L，最高15.3 mmol/L，平均9.3 mmol/L（图1）；静脉胰岛素用量最低20 U/d，最高30 U/d，平均28.3 U/d；静脉泵入胰岛素的速度最低0.5 U/h，最高3.0 U/h，平均1.2 U/h。

2.2 肠内营养期间

12例患者肠内期间血糖最低5.3 mmol/L，最高 12.7mmol/L，平均 8.7mmol/L（图2）；静脉胰岛素用量最低18.0 U/d，最高28.0 U/d，平均24.7 U/d；静脉泵入胰岛素的速度最低0.2 U/h，最高2.0 U/h，平均1.0 U/h。

2.3 经口进食期间

12例患者经口进食期间血糖最低2.3 mmol/L，最高10.5 mmol/L，平均7.5 mmol/L（图3），其中1例患者发生1次低血糖（血糖2.3 mmol/L）；短效胰岛素用量最低10.0 U/d，最高18.0 U/d，平均13.7 U/d；长效胰岛素用量最低6 U/d，最高10 U/d，平均8 U/d；胰酶制剂用量最低600 mg/d，最高900 mg/d，平均705 mg/d。

图1 肠外营养期间血糖

图2 肠内营养期间血糖

图3 经口进食期间血糖

3 讨论

3.1 肠外营养期间密切监测血糖

全胰切除术后，机体在丧失分泌胰岛素功能的同时也丧失了分泌胰高血糖素的功能，而胰高血糖素的缺乏又促使机体对胰岛素的敏感性增加，进而导致术后血糖大幅波动。为了及时发现血糖的异常情况，并为静脉泵入胰岛素的速度提供客观依据，本组患者在肠外营养期间监测血糖的频率常规为每2小时一次。如果患者血糖超过16.8 mmol/L，一方面立即根据公式调整胰岛素静脉泵入的速度；另一方面将血糖监测频率缩短为每30分钟一次，连续3次血糖在正常范围后再将血糖监测频率恢复为每2小时一次。本组患者在肠外营养期间，血糖最低7.5 mmol/L，血糖最高15.3 mmol/L，平均 9.3 mmol/L 。

3.2 肠内营养期间密切监测血糖

本组患者肠内营养期间，血糖趋于平稳，监测血糖的频率常规为每4小时一次，但是要警惕严重低血糖的发生。如果患者血糖低于3.9 mmol/L，一方面立即暂停胰岛素的静脉泵入，并给予50% GS 40 ml静脉推注，30 min后复测血糖；另一方面根据血糖值及公式调整胰岛素静脉泵入的速度，并将血糖监测频率缩短为每小时一次，连续3次血糖在正常范围后再将血糖监测频率恢复为每4小时一次。本组患者在肠内营养期间，血糖最低5.3 mmol/L ，血糖最高12.7 mmol/L，平均8.7 mmol/L。

3.3 经口进食期间

本组患者在TP术后经口进食期间，给予补充胰酶制剂，以促进糖类、脂肪、蛋白质的消化和吸收，避免低血糖的发生。胰酶补充剂量最低600 mg/d，最高900 mg/d，平均705 mg/d。本组患者在经口进食期间发生低血糖的次数明显少于国内其他文献报道，可能与胰酶的补充可促进食物的消化吸收有关。

综上所述，全胰切除术是腹部外科难度最高的手术，手术的成功与围术期血糖的护理管理密切相关。全胰切除术后，影响血糖的因素有很多，在术后不同的营养摄入阶段，血糖的影响因素不同，甚至有交叉影响，因此需要从护理的角度在不同的营养摄入阶段，给予不同的监护策略和重点才能有效控制血糖[14]。加强营养管理、注意胰岛素用量的精准性、密切监测血糖、避免低血糖、适当补充胰酶制剂是控制血糖，促进康复的关键。