不同年龄ST段抬高型心肌梗死患者临床特征及经皮冠状动脉介入治疗术后主要心血管不良事件影响因素分析

2019-01-21 05:08潘德锋薛同能刘杰吴皖灵罗园媛朱红
中国继续医学教育 2018年36期
关键词:肾功能肾脏心肌梗死

潘德锋 薛同能 刘杰 吴皖灵 罗园媛 朱红

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、引发冠脉阻塞、血栓形成的心肌细胞坏死的危重病症,临床上多采用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)[1]。临床研究显示肾功能损伤与心肌梗死等心血管疾病的预后密切相关[2]。胱抑素C(cystatin C,Cys C)是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,同时也是可反映肾损伤程度的内源性标志物。估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)也是评估肾脏功能的重要指标之一[3]。已有研究表明血浆中氨基末端B型利钠肽前体(amino terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)的水平是心肌梗死患者预后的危险因素,同时,其水平也与肾功能不全有关[4]。基于此,本研究对不同年龄层次STEMI患者的基线资料进行分析,并对导致不同年龄段STEMI患者术后主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)发生的相关风险因素进行了细致的研究,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2017年12月在我院心内科诊治的ST段抬高型心肌梗死患者276例作为研究对象。其中,男性168例,女性108例,年龄38~84岁,平均年龄为(61.73±12.41)岁。入选标准:(1)符合ST段抬高型心肌梗死的诊断标准:胸痛的持续时间在30分钟以上,舌下含服硝酸甘油不能缓解;心肌酶学标志物cTNI呈阳性,CK-MB的水平提高2倍以上;心电图至少有2个相邻的肢体导联或胸前导联显示ST段抬高≥0.1 mV;(2)接受经皮冠状动脉介入治疗;(3)经医院伦理委员会审批。排除标准:(1)非ST段抬高型心肌梗死患者;(2)合并恶性肿瘤的患者;(3)原发性肾脏疾病;(4)严重肾功能衰竭的患者;(5)血液系统疾病患者;(6)临床基线数据不完整的患者;(7)近3个月内接受过大手术的患者。

1.2 分组及治疗

根据年龄,将受试的患者分为A组(162例,年龄≥65岁)和B组(114例,年龄<65岁)。A组(162例,年龄≥65岁),年龄范围66~84岁,平均年龄(68.95±5.41)岁。B组(114例,年龄<65岁),年龄范围38~64岁,平均年龄(51.46±11.74)岁。所有患者均接受经皮冠状动脉介入治疗,患者于术前服用氯吡格雷 300 mg及阿司匹林300 mg,术后根据病情的需求服用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂、他汀类药物等其他治疗心肌梗死疾病的药物。

1.3 检测指标及随访

晨起抽取患者的空腹静脉血5 ml,放置于两个离心管中,1支加抗凝剂,另1支不加,3 500 r离心15 min,分别可获得血浆和血清。进行血常规检测,其中胱抑素C采用乳胶增强免疫透射比浊法测定;估算肾小球滤过率(eGFR)由简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式计算:eGFR=186×sCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×0.742(女性),单位[ml/(min·17.3 m2)][5];血浆NT-proBNP采用酶联免疫吸附测定法检测。分别在PCI术后30 d和1年内对每位患者进行电话随访,记录患者的MACE,主要包括:全因死亡、严重心力衰竭、严重心律失常及再次血运重建。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件对所有临床数据和实验数据进行统计学分析,计量资料呈正态分布的定量数据采用(均数±标准差)的形式表示,组间比较采用独立t检验,不符合正态分布的数据则采取秩和检验,计数资料采用频数(%)的形式表示,采用χ2检验,采用多因素Logistic回归分析方法分析PCI术后30 d和1年内MACE发生的预测因子,以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床基线数据比较

两组患者BMI、sCr、Cys C、eGFR、NT-proBNP、LVEF比较,差异具有统计学意义(P<0.05);A组的sCr、Cys C及NT-proBNP较B组显著增高,A组的eGFR和LVEF则显著低于B组,差异具有统计学意义(P<0.05),具体见表1。

2.2 两组患者在PCI术后30 d和1年内MACE发生率的情况比较

1年内失访5例患者,其中,A组4例,B组1例。两组患者在PCI术后30 d和1年内MACE的发生率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),具体见表2。

2.3 不同年龄STEMI患者PCI术后30 d和1年内MACE发生的分析因素分析

对不同年龄段STEIMI患者的MACE进行的logistic多因素回归分析结果显示,外周血内Cys C、eGFR及NT-proBNP与患者PCI术后30 d和1年内MACE发生率具有显著相关性(P<0.05),具体见表3,表4。

3 讨论

表1 两组患者的临床基线数据比较[n(%)](±s)

表1 两组患者的临床基线数据比较[n(%)](±s)

注:BMI:身高体重指数;CK-MB:肌酸激酶;cTNI:心肌肌钙蛋白I;sCr:血肌酐;Cys C:胱抑素C;eGFR:估算肾小管滤过率;NT-proBNP:氨基末端B型利钠肽前体;LVEF:左室射血分数;FPG:空腹血糖;TC:总胆固醇;TG:甘油三酯;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂;ARB:血管紧张素II受体拮抗剂。

性别(男∶女) 95∶67 73∶41 1.334 >0.05 BMI(kg/m2) 23.11±2.65 25.79±2.74 2.175 < 0.05 CK-MB(U/L) 1 948.16±1 126.88 2 011.31±922.74 1.082 >0.05 cTNI(ng/ml) 50.17±27.49 52.41±32.18 0.815 > 0.05 sCr(μmol/L) 66.11±13.67 56.95±18.35 3.114 <0.05 Cys C(mg/L) 0.98±0.21 0.89±0.19 4.208 <0.05 eGFR(ml/min·17.3 m2) 75.21±26.84 89.63±32.45 3.115 <0.05 NT-proBNP(ng/L) 2 068.42±776.23 1 854.34±879.12 5.763 <0.05 LVEF(%) 42.96±18.43 47.96±16.76 2.349 <0.05病变血管数(支) 1.201 >0.05单支病变 41(25.31) 29(25.44)两支病变 78(48.15) 48(42.11)三支病变 43(26.54) 37(32.45)FPG(mmol/L) 6.78±1.47 6.49±1.98 1.114 >0.05 TC(mmol/L) 4.59±1.86 4.35±1.79 0.918 >0.05 TG(mmol/L) 1.43±0.62 1.28±0.71 0.739 >0.05 HDL-C(mmol/L) 1.26±0.46 1.19±0.51 1.309 >0.05 LDL-C(mmol/L) 3.61±1.01 3.42±1.13 1.414 >0.05既往病史糖尿病 34(20.99) 19(16.67) 1.502 >0.05高血压 68(41.98) 36(31.58) 1.439 >0.05高血脂 49(30.25) 23(20.18) 1.327 >0.05饮酒史 99(61.11) 79(69.30) 1.441 >0.05吸烟史 39(24.07) 34(29.82) 1.299 >0.05用药史阿司匹林 146(90.12) 102(89.47) 1.302 >0.05 ACEI或ARB 103(63.58) 79(69.30) 1.343 >0.05硝酸酯类药物 93(57.41) 64(56.14) 1.175 >0.05 β受体阻滞剂 121(74.69) 88(77.19) 0.993 >0.05钙通道阻滞剂 47(29.01) 39(34.21) 1.314 >0.05他汀类药物 118(72.84) 91(79.82) 1.455 >0.05

表2 两组患者在PCI术后30 d和1年内MACE发生率的情况比较 [n(%)]

心肌梗死是严重威胁人类生命财产安全的心血管疾病之一,相比于溶栓治疗,PCI治疗具有较高的有效灌注率和较低的死亡率,是目前心肌梗患者首选的治疗策略[6]。心肌梗死患者的预后一直是热点问题,怎样早期及时识别各种高危因素,进而采取积极有效的措施进行干预显得尤为重要。胱抑素C是机体内非常重要的半胱氨酸蛋白酶抑制剂,也是含有122个氨基酸的碱性蛋白质,人体中所有的核细胞均可以恒定的速率释放胱抑素C,其几乎存在于人体所有的体液中。临床研究显示胱抑素C可作为急性心肌梗死患者预后的独立危险因素[7],目前认为可能与以下几个因素有关:(1)胱抑素C可参与动脉粥样硬化斑块的炎性进程,其在血液中的水平可反映出斑块的不稳定性及其负荷程度;(2)胱抑素C可调节炎症细胞及坏死细胞释放出的组织蛋白酶的活性,参与细胞外基质的生成与降解,可引起血管重构和细胞外基质堆积;(3)高胱抑素C血症常合并有高血糖、高血压、高血脂等心血管疾病的危险因素,可能是通过这些因素综合作用导致患者预后不良;(4)肾脏是胱抑素的唯一清除场所,在肾小管中几乎完全可被重吸收和降解,是一种较为理想的评估肾小球滤过率变化的内源性生物标志物,同时也是评估肾功能损伤敏感指标之一[8],而肾功能损伤是心肌梗死预后不良的危险因素之一。本研究结果显示65岁以上患者组的胱抑素C高于65岁以下患者组,同时二者具有显著正相关性(P<0.05)。

表4 65岁以上STEMI患者PCI术后30 d和1年内MACE发生率的多因素分析

eGFR的值是根据血肌酐、年龄及性别计算出来的,为反映肾脏血流动力学变化较灵敏的指标,其降低的程度可反映肾小球受损的程度,可作为肾脏早期病变的预测因子[9]。有研究表明eGFR的水平为心肌梗死患者预后的独立预测因子。本研究结果显示65岁以上患者的eGFR低于65岁以下患者,且术后30 d和1年内MACE的发生率高于65岁以下患者(P<0.05),65岁以上组预后较差可能与心肌梗死患者术后肾脏功能影响了常用药物阿司匹林、ACEI类或β受体阻滞剂等药物代谢所致,同时PCI治疗时由于使用造影剂,而若患者的肾脏功能受损则可提高造影剂肾病的发生率,导致心肌梗死患者预后不良。基础肾功能的水平降低或者是一过性的肾功能受损都可能会影响到心肌梗死患者的预后,因此,我们在应用PCI治疗心肌梗死患者的同时,还应注意保护患者的肾功能。人体的脑钠肽(BNP)是由心室细胞分泌,当心脏的前后负荷增加或者心肌细胞收到牵张时,体内的储存的前脑钠肽(pro-BNP)被激活释放,其可快速分解为无生物活性的氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP),NT-proBNP在机体的半衰期较长,为60~120 min,可追踪的时间长达24小时,相比较而言,脑钠肽的半衰期仅为20 min,可检测的时间仅有1 h。NT-proBNP可作为心肌梗死患者预后的机制可能是由于患者缺血严重[10],心肌细胞的梗死面积较大,左室张力增高、心室充盈压变大,促进NT-proBNP的分泌,则主要不良心血管时间的发生率则越高。此外,NT-proBNP主要经肾脏代谢,肾脏功能损伤,则其清除率也随之下降从而导致血液中NT-proBNP升高[11-12]。本研究结果显示A组患者的NT-proBNP高于B组(P<0.05),可能是由于老年患者的肾脏功能下降所致。Logistic回归分析显示外周血内Cys C、eGFR及NT-proBNP与患者PCI术后30 d和1年内MACE发生率具有显著相关性(P<0.05)。可见Cys C、eGFR及NT-proBNP是STEMI患者PCI术后发生MACE的独立风险因素,临床上应给予充分的重视。

猜你喜欢
肾功能肾脏心肌梗死
保护肾脏从体检开始
以剑突下疼痛为首发症状的急性心肌梗死1例
3种冠状病毒感染后的肾脏损伤研究概述
急性心肌梗死并发心律失常的临床特征分析
哪些药最伤肾脏
凭什么要捐出我的肾脏
急诊输尿管镜解除梗阻治疗急性肾功能衰竭
慢性肾功能不全心电图分析
CTA评价肾功能不全与冠心病的相关性
急性心肌梗死合并心力衰竭的护理