Narcotrend 指数指导下无痛人工流产术中喷他佐辛最适剂量的选择

侯家保 汪华新 万杏 肖业达 王雅枫 刘恋 袁泉 赵博

武汉大学人民医院麻醉科（武汉430060）

无痛人工流产术是早孕患者终止意外妊娠的重要方法之一［1］，由于其操作快捷，目前已在日间手术室广泛实施，对其静脉麻醉时呼吸抑制等的安全性要求较高，但由于该项操作具有侵入性，会对早孕患者带来不同程度的恐惧和身心痛苦，再加之早孕患者对终止意外妊娠有一定的心理焦虑和压力，因此对无痛人工流产术患者在保证安全的条件下进行必要的舒适化医疗［2］显得非常重要［3-4］。

喷他佐辛作为一种人工合成混合型阿片受体激动拮抗药物，主要激动κ 受体，对μ 受体有拮抗作用，具有较强的镇静和镇痛效果，而对呼吸和血流动力学抑制小，目前广泛用于临床全身麻醉超前镇痛、术后镇痛及无痛胃肠镜和无痛人流术中，但其在门诊无痛人工流产术中的最适剂量尚未见准确的评价报道［5］，而Narcotrend 麻醉深度监测是进行麻醉深度评估有效方法之一［6］，目前已在临床上广泛应用［6-7］。因此本研究拟在Narcotrend 麻醉深度监测仪指导下，将不同剂量的喷他佐辛用于无痛人工流产术，探讨其在无痛人工流产术中丙泊酚复合喷他佐辛静脉麻醉时喷他佐辛的有效性，安全性和最适剂量［8］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经武汉大学人民医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。选择2016年10月至2018年1月在我院拟行无痛人工流产术的患者160 例，ASAⅠ-Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为丙泊酚组（B组）、喷他佐辛0.1 mg∕kg组（P1组）、喷他佐辛0.2 mg∕kg组（P2组）和喷他佐辛0.3 mg∕kg组（P3组），每组40 例。排除肝肾功能异常、长期使用阿片药物或非甾体类药物，以及精神疾患的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食6 h以上，入室后开放右侧上肢静脉通路，给予鼻导管吸氧（2 L∕min），监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），连接Narcotrend 脑电意识深度监测系统监测Narcotrend 值（NI）。B组注射生理盐水5 mL，P1组缓慢静脉注射0.1 mg∕kg 喷他佐辛5 mL，P2组缓慢静脉注射0.2 mg∕kg 喷他佐辛5 mL，P3组缓慢静脉注射0.3 mg∕kg 喷他佐辛5 mL，5 min 后均以微量泵静脉注射丙泊酚（3 mg∕s），待患者NI值＜64时停止给药，并开始手术，当NI 值＞64时追加丙泊酚至患者NI 值＜64 时停止给药。术中常规抬起患者下颌保持呼吸道通畅，若SpO2＜90%，给予简易呼吸球囊辅助呼吸，若心率低于50 bpm，则静脉给予阿托品，若收缩压低于90 mmHg则静脉给予多巴胺。

1.3 观察指标 分别记录各组麻醉前（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）Narcotrend 指数值（NI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR），并记录术中丙泊酚用量、阿托品和多巴胺的用量、手术时间、停药后苏醒时间、术中辅助呼吸例数、体动反应的例数、术中知晓、术后恶心呕吐、离院时间、离院时眩晕例数及疼痛视觉模拟评分（VAS）等。

1.4 统计学方法 采用GraphPad Prism 6.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 各组患者年龄、体重指数（BMI）、手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般资料比较Tab.1 General information of patients among groups ±s

表1 各组患者一般资料比较Tab.1 General information of patients among groups ±s

组别B组P1组P2组P3组年龄（岁）26.3±5.9 27.7±8.3 27.6±7.1 28.1±8.4 BMI（kg∕m2）25.4±2.6 24.6±2.5 25.3±2.8 24.9±2.4手术时间（min）10.3±2.7 9.7±2.7 10.3±3.2 9.6±2.0

2.2 围术期用药量和苏醒及离院时间的比较 术中用药量比较发现，P2 和P3组的丙泊酚用量明显少于B组和P1组（P＜0.05），但P2 和P3组之间比较及B组和P1组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。P2 和P3组的阿托品和多巴胺用量均明显少于B组和P1组（P＜0.05），但P2 和P3组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。P3组苏醒时间较P2组明显延长（P＜0.05）。离院时间方面，P3组较其他3组均明显延长（P＜0.05）。

表2 各组患者围术期用药量和苏醒及离院时间的比较Tab.2 Comparison of perioperative medication，awakening and hospitalization time among groups±s

表2 各组患者围术期用药量和苏醒及离院时间的比较Tab.2 Comparison of perioperative medication，awakening and hospitalization time among groups±s

注：与B组相比，*P ＜0.05；与P1组相比，#P ＜0.05；与P2组相比，△P ＜0.05

组别B组P1组P2组P3组丙泊酚用量（mg）237.9±26.7 213.2±24.3 178.4±26.8*#172.8±27.2*#阿托品用量（μg）457±124 325±76 178±58*#124±25*#多巴胺用量（μg）115.6±24.2 86.3±18.7*28.6±10.4*#19.6±6.3*#苏醒时间（min）6.1±2.1 5.9±1.6 5.4±1.7 7.8±2.7△离院时间（min）28.4±5.8 27.0±5.5 25.0±6.5 41.6±8.9*#△

2.3 NI、MAP、HR 的比较 各组患者在T0、T1、T2时NI 值、MAP 及HR组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但组内比较时，各组在T1、T2时的MAP 均比T0时刻明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 围术期不良反应的比较 术中辅助呼吸、术中知晓、术后恶心呕吐指标，3组差异无统计学意义（P＞0.05）。术中P2 和P3组体动反应较B组明显减少（P＜0.05）。离院时间方面，P3组较其他3组均明显延长（P＜0.05），而P2组较B组明显缩短（P＜0.05）。离院时眩晕发生率P3组明显高于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）；P2 和P3组离院时疼痛VAS 评分明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组患者生命体征比较Tab.3 Comparison of vital signs among groups ±s

表3 各组患者生命体征比较Tab.3 Comparison of vital signs among groups ±s

注：与T0时相比，*P ＜0.05

指标NI T0 T1 T2 MAP HR组别B组P1组P2组P3组B组P1组P2组P3组B组P1组P2组P3组98.2±1.0 98.1±0.9 98.1±0.9 98.3±0.9 89.7±8.8 91.5±7.5 92.4±8.1 90.8±9.2 79.8±15.9 77.6±13.0 79.5±15.6 83.1±13.3 43.3±7.5 42.9±6.5 42.7±6.6 43.6±6.1 78.4±10.3*80.1±11.8*76.5±11.2*80.3±12.3*73.4±13.5 71.4±11.6 74.6±14.3 76.1±15.4 47.9±7.5 48.7±7.1 49.1±5.8 50.5±6.3 82.2±10.7*85.3±10.3*80.4±10.0*81.3±10.9*74.3±11.6 73.8±10.8 77.3±12.1 77.0±12.2

表4 各组患者围术期不良反应的比较Tab.4 Comparison of monitoring index among groups

3 讨论

Narcotrend 麻醉深度监测仪是通过获取人体脑电波信号并转换成数值从而判断麻醉深度，能直观反映丙泊酚麻醉下镇静深度的变化，更精确的指导丙泊酚用量［1，6］，提高麻醉整体质量，大量研究表明，Narcotrend 可以作为监测临床麻醉和镇静深度的有效指标［7-9］。

丙泊酚作为一种起效迅速、代谢较快、体内无蓄积和恢复快速的全身麻醉药物，现已广泛用于门诊无痛检查和手术，但单独应用丙泊酚用于无痛人工流产手术常需要的剂量较大，并且容易发生术中体动等反应。喷他佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，主要激动κ受体，对σ受体有一定的兴奋作用，而对μ受体有不同程度的拮抗作用，对中枢作用弱，因而对呼吸抑制、恶心和呕吐方面影响较芬太尼轻微，其在复合麻醉中应用越来越广泛［9-11］，目前已经有研究［5，12］采用丙泊酚复合喷他佐辛用于无痛人流术，对比研究其与芬太尼的临床效果与不良反应的发生率，发现其对循环和呼吸的抑制、恶心、呕心的发生率明显低于同等镇痛强度的芬太尼，但是关于不同剂量喷他佐辛联合丙泊酚的恰当的麻醉镇痛强度与尽可能少的不良反应的研究仍在进一步探讨中［5，12］。

本研究采用Narcotrend 麻醉深度监测仪精细控制麻醉深度下［13］，探讨喷他佐辛复合丙泊酚静脉麻醉在无痛人流术中的最适剂量，由于无痛人流手术时间短，用药简单，容易存在术中镇静、镇痛不足，而体动、术中知晓等不良反应发生率高的问题，Narcotrend 麻醉深度监测在短小手术的应用有利于在用药量最少条件下减少术中知晓和体动的发生率，有利于减少患者的不适体验。本研究结果表明，各组患者麻醉后MAP 均明显下降，但HR下降不明显，可能与丙泊酚主要抑制心肌，扩张外周血管，降低血管阻力，导致MAP 降低，但对心率影响较小有关，而小剂量的喷他佐辛对MAP 和HR 影响均较小［14］。文献报导喷他佐辛复合丙泊酚麻醉能使丙泊酚的用量减少［3］，但本研究发现在0.1 mg∕kg 的剂量下较单纯使用丙泊酚麻醉减少的不明显，而0.2 mg∕kg 和0.3 mg∕kg 的剂量下丙泊酚的用量虽然较单纯使用丙泊酚和复合0.1 mg∕kg均明显减少，但这两个剂量之间的丙泊酚用量无明显差异，而体动和离院疼痛VAS 评分明显降低。在0.2 mg∕kg 的剂量下离院时间较单纯使用丙泊酚组和0.1 mg∕kg组均明显缩短，而在苏醒时间和术中辅助呼吸例数方面较单纯丙泊酚组和0.1 mg∕kg组虽然没有显著差异，但存在缩短和减少的趋势，尚需增加样本量进一步研究验证。在0.3 mg∕kg 的剂量下虽然术中辅助呼吸、术后恶心呕吐方面没有显著增加，但苏醒时间、离院时间以及离院时眩晕例数均明显延长或增加，这可能与喷他佐辛的剂量增加其对中枢的作用加强有关。

综上所述，喷他佐辛复合丙泊酚可安全、有效用于门诊无痛人工流产术。复合使用0.1 mg∕kg 的喷他佐辛与单纯使用丙泊酚相比优势不明显，而增加剂量到0.3 mg∕kg 与0.2 mg∕kg 相比较并不能明显减少丙泊酚用量，反而给患者术后带来不良影响，包括延长苏醒时间和离院时间，离院时眩晕的感觉增加，这会使得医疗的舒适性明显降低。喷他佐辛0.2 mg∕kg 的剂量能明显减少丙泊酚使用量，缩短离院时间，而不会增加患者的其他不适，可作为门诊无痛人工流产术中丙泊酚复合喷他佐辛静脉麻醉时的最适剂量。