西藏林芝地区育龄妇女宫颈疾病的发生及其相关因素的分析

江燕萍 姚冬花 韩凤珍 陈建国 王红 于瑞丽王晓云 林燕燕 洛桑云登

1广东省人民医院（广东省医学科学院）（广州510080）；2西藏林芝市人民医院（西藏林芝860000）

在缺乏有效宫颈癌筛查及治疗的发展中国家，宫颈癌的发病率在妇科常见肿瘤中排名第二。2012年发展中国家有40 万左右的宫颈癌新增病例，占据了全球84%的发病例数［1］。但是宫颈癌可以通过早期筛查达到早期治疗甚至治愈的可能。研究表明，宫颈癌与人乳头瘤病毒HPV 的持续性感染紧密相关［2］，其发病也与患者对于宫颈癌的认知水平及保健意识有关，其中包括多个性伴侣、过早性生活、孕产次过多等。另外经济状况、受教育程度等因素也与宫颈癌的发生相关［3］。林芝市地处西藏自治区，医疗条件相对落后，目前尚缺乏经济有效的宫颈疾病筛查模式，需要更多的临床资料及进一步科学分析。本研究依托广州市科创委重大民生科研经费首次以西藏林芝市育龄妇女作为研究对象，探究其宫颈疾病的发生率、特点及其与生活方式的关系，为加强林芝市育龄妇女宫颈疾病的防治提供科学依据以及为提高当地宫颈疾病的诊治能力提供技术和经费支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择于2016年6月至2018年3月期间在西藏林芝市人民医院接受宫颈癌筛查的1 098 例育龄妇女。纳入标准：（1）18～45 岁有性行为史的女性；（2）没有临床怀孕的可疑症状，孕妇在终止妊娠8 周后可参加研究；（3）自愿参加研究，签署知情同意书；（4）无宫颈外科手术史。

1.2 标本采集和临床检查

1.2.1 收集一般情况资料 在检查前记录收集患者的一般情况，包括民族、受教育水平、月收入、孕产次、是否牧民、居住地、结婚年龄、初次性生活年龄等8 项因素。

1.2.2 标本采集 避开月经期，在妇科门诊妇检时由专人采用专用的TCT 和HPVDNA 采样器，留取宫颈脱落细胞，统一保存，批量送检。TCT 和HPVDNA 检测均由金域医学检验公司提供。

1.2.3 LBC 检测 留取预先处理好的宫颈脱落细胞标本进行制片并处理，制片采用液基薄层制片技术。根据国际肿瘤协会2001年修订的分类法，宫颈细胞学检查的诊断报告分为正常以及上皮细胞异常（ASC-US、LSIL、HSIL、浸润癌）。

1.2.4 HPV 检测 HPVDNA 定量检测采用第二代杂交捕获技术（HC2），可检测出13 种高危型HPV。

1.2.5 阴道镜检查及活检 如LBC≥ASC-US 者，接受进一步阴道镜检查，若镜下发现可疑病变，则行宫颈组织物活检。将宫颈组织物活检的结果呈等级分为：正常、慢性宫颈炎、CIN1、CIN2、CIN3 和浸润癌［4］。活检结果正常者进入正常组，活检结果为炎症∕CIN 1 者进入良性病变组；活检结果≥CIN 2 者进入高危病变组。良性病变组和高危病变组共入宫颈疾病组。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件，计数资料以率表示，不同的影响因素在各自组间的比较采用卡方检验，采用Pearson 相关性分析方法进行相关因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在1 098 例妇女中，有81 例因样本不满意、HPV 及细胞学结果丢失或资料不全而舍弃，故本研究对1 017 例资料完整的育龄妇女进行调查研究，平均年龄为（28.1±3.1）岁。

2.1 宫颈疾病筛查结果 本组1 017 例对象中，共检出宫颈疾病296 例，发生率为29.11%，其中良性病变组290 例，包括宫颈慢性炎症279 例（94.26%）和CIN1 级11 例（3.72%）；而高危病变组有6 例，其中癌前病变5 人（1.35%），宫颈癌1 人（0.34%），癌前病变组包括CIN2（4 例）和CIN3（1 例）。宫颈高危病变的发生率为0.59%。见表1。

表1 宫颈疾病筛查结果Tab.1 Screening results of cervical lesion

2.2 宫颈疾病的危险因素 各因素在正常组和宫颈疾病组两组间的比较结果见表2。孕妇民族、教育水平、居住地、是否牧民、结婚年龄、初次性生活年龄，在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。藏族、牧民、居住于农牧区、文盲、25 岁以下结婚、初次性生活＜20 岁的女性宫颈疾病发生率明显高于汉族、非牧民、城市居住地、高中及以上文化者、初次性生活＞20 岁者，并呈相关关系。而月收入、孕产次两组间差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 宫颈病变筛查的意义 根据2018年国家癌症中心发布的数据，2014年我国女性子宫颈癌新发例数为10.2 万例，3.0 万例死亡［5-6］。宫颈癌的发生往往是由良性的宫颈疾病逐渐发展而来的。大部分良性病变会因为机体的免疫功能而逐渐消退，而癌前病变均存在潜在的癌变倾向［4］，故而尽早地筛查宫颈疾病并进行早期干预，是降低宫颈癌发生率的有效措施。HPV 检查的高敏感度及良好预测效果使其在宫颈疾病筛查中成为一个良好指标。液基细胞学检测对机体侵入性低，特异性高，也是目前临床上筛查宫颈癌的重要方法之一。根据2016年美国妇产科医师学会发布的宫颈筛查指南，推荐应用HPV 检测和宫颈细胞学检查对30～65 岁的女性进行宫颈癌筛查［7］。本研究依托广州市科创委科研经费，采用TCT + HPVDNA联合免费筛查，筛查覆盖范围广、数目多，具有一定的代表性。

3.2 林芝市宫颈病变的发生率 与我国其他地区展开的调查结果相比，西藏自治区总的宫颈病变的发生率较低［3，8］。在西藏自治区海拔低于4 500 km 时，随着海拔升高，宫颈病变率下降，但宫颈病变与海拔的关系仍待进一步研究［4］。可能跟海拔高、空气干燥、病毒不易持久存活，加上地广人稀，民风淳朴，唯一性伴侣等有关。另外，高原环境的缺氧及高辐射环境可能导致基因表观遗传的改变，影响疾病的发生［9］。林芝位于西藏东南部，又称西藏的“江南”，平均海拔约3 000 m，大多数人能够适应、高原反应少。随着旅游的发展和交通的便利，外地来林芝旅游的人数越来越多，势必带来思想开放、性生活紊乱的问题。但是该地的医疗水平较落后，宫颈癌相关健康知识的普及不足，并且缺乏系统的宫颈癌筛查系统。本次的调查对象是林芝地区育龄期妇女，正处于性生活活跃的阶段，筛查结果显示宫颈疾病发生率为29.11%，其中高危病变的发生率为0.59%，较其他在西藏展开的宫颈筛查调查结果略高［4］，值得关注。

表2 宫颈疾病的相关因素Tab.2 Correlative factors of cervical lesion

3.3 林芝地区宫颈疾病发生的相关因素 宫颈疾病的发生受到多种因素的影响，本次研究旨在探究当地育龄妇女宫颈疾病的危险因素，为宫颈疾病防治提供一定依据。本研究结果表示藏族、牧民是宫颈疾病的高危因素。藏族女性宫颈疾病的发生率为32.3%，是汉族的1.496 倍（P＜0.05）；牧民的宫颈疾病发生率为35.8%，是非牧民女性的1.875 倍（P＜0.05）；居住于农牧区女性的宫颈疾病发生风险是城市居住者的1.375 倍（P＜0.05），农牧民居所不定且交通不便，居住环境卫生条件往往较差，且卫生保健知识宣教普及难度较大［9］。有研究表明，医疗资源缺乏的人群宫颈癌发病率更高，难以获得足够的医疗资源在一定程度上影响了宫颈疾病的发生［10］。在以往的研究中，JIN等［11］报告2007年在西藏自治区中藏族女性的宫颈细胞学检查结果异常率较非藏族女性低。但是，近年来的研究表明藏族人民宫颈癌患者的多重感染及高危型HPV 感染的比例明显高于汉族，多重感染和高危型感染这在某些程度上促进了藏族妇女的宫颈病变发展［12-13］。初始性生活时间早、结婚年龄早与宫颈疾病有密切关联，本组资料表明，初次性生活年龄＜20 岁的女性发生宫颈疾病的风险是＞20 岁的1.758 倍（P＜0.05），结婚年龄较小的宫颈疾病的风险是结婚年龄较大的1.631倍（P＜0.05），与其他研究的结果是一致的［3］。当地存在早结婚的风俗习惯，年龄较小的女性生殖道尚未发育成熟，缺乏足够的免疫功能，过早的性生活可能对宫颈带来伤害，提供了HPV 等病原体入侵机体的机会［11］。相反，年龄大、生殖道发育成熟后开始性生活，可以提高对病原体的免疫能力。教育水平较低的发生宫颈疾病的风险更高，文盲的风险是高中及以上知识水平的2.84 倍（P＜0.05）。由于居住地不固定，且经济落后，造成当地农牧民接受教育程度低且时间短，教育水平低的妇女健康相关知识掌握程度较低，宫颈癌的防治知识缺乏，故加强女性受教育程度、普及宫颈癌的健康知识是非常重要的，以提育龄期女性的自我健康保健意识。

宫颈疾病的发生受到多种因素的影响，宫颈良性病变及癌前病变与宫颈癌的发病有密切的关系。西藏林芝地区缺乏相应的宫颈疾病筛查系统，临床资料相对缺失。本次研究为林芝地区育龄妇女提供了较为规范的宫颈筛查，我们收集了较为详细的宫颈疾病相关因素，从中提示，加强宫颈疾病的早期筛查、早期诊断、早期治疗对减少宫颈癌的发生率有积极作用，且加强对西藏地区的医疗投入，重视预防措施的施行，对育龄妇女进行宫颈相关健康知识宣教，提高西藏地区的女性文化教育水平、适当晚结婚、推迟性生活开始时间、改善其住所条件等可能降低宫颈疾病的发生率。当然，本研究存在一定的局限性，病例只来源于林芝市人民医院，数据挖掘深度不够。今后将进一步收集更多地区的样本量，汲取并提取更多有用的数据，为西藏林芝地区的宫颈疾病防护提供更好的临床依据。另一方面，如果缺乏项目的资金支持，本次研究采用的宫颈疾病筛查方案可能由于患者经济负担过重等原因，难以在西藏地区开展，故需进一步寻求适合西藏林芝地区经济有效的宫颈疾病筛查方案。