胰岛素治疗妊娠糖尿病致皮下脂肪增生的相关因素研究

唐春丹

(同济大学附属第一妇婴保健院， 上海 201204)

近年来，我国糖尿病的患病率不断升高。2013年发表于《美国医学会杂志》的一项研究报道，我国糖尿病的总患病率已达到11.6%[1]。2008年一项对18个城市16 286名妊娠妇女的流行病学研究显示，我国妊娠糖尿病的患病率为4.3%。一般而言，妊娠糖尿病患者应避免使用口服降糖药物；饮食治疗后血糖仍然控制不佳者，首选胰岛素治疗[2]。皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症，指糖尿病患者在注射胰岛素的部位出现增厚的“橡皮样”或“瘢痕样”病变。皮下脂肪增生的发生对于糖尿病患者有诸多不利，可引起胰岛素吸收受损、血糖波动增加、低血糖风险增加以及胰岛素用量增加等[3-4]。但皮下脂肪增生在糖尿病患者甚至医护人员中知晓率较低，往往不被重视[5]。本研究通过分析接受胰岛素注射治疗的妊娠糖尿病患者发生皮下脂肪增生的现状及相关危险因素，为更合理、安全地使用胰岛素提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年6月—2017年11月就诊于同济大学附属第一妇婴保健院的妊娠糖尿病患者145例。所有患者均确诊为妊娠糖尿病，且胰岛素注射治疗时间均大于4周；排除糖尿病酮症酸中毒及合并其他妊娠相关的严重疾病。患者注射的胰岛素均为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30 R)(诺和灵®30 R)，且使用4 mm胰岛素针头。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 通过问卷调查了解患者的胰岛素注射方法及习惯，同时评估患者皮下脂肪增生情况及血液指标情况。

1.2.1 观察指标及资料收集方法

1.2.1.1 妊娠糖尿病患者胰岛素注射情况 自行设计调查问卷，包括一般资料和胰岛素注射情况两部分。一般资料包括年龄、孕周、血压、体重及每日使用胰岛素的总剂量。胰岛素注射习惯共6个条目，涉及常用胰岛素注射部位(腹部，上臂或大腿)，是否知晓皮下脂肪组织增生，是否在脂肪增生部位注射，是否轮替注射部位，是否重复使用针头以及平均每支针头的使用次数等。

1.2.1.2 皮下脂肪增生情况 研究人员按照指南推荐的方法检查患者是否存在皮下脂肪增生。嘱患者取平卧位，弯曲膝盖并将双手交叉放置于胸部，保持肌肉放松，暴露胰岛素注射区域。视诊观察：脂肪增生一般表现为局部皮肤凸起或丘状，不伴有皮肤颜色或毛发分布的变化。触诊注射区域：脂肪增生表现为最初柔软、有弹性的皮下组织变为质地韧、橡皮状组织[5]。根据是否存在皮下脂肪增生将患者分为无皮下脂肪增生组和皮下脂肪增生组。

1.2.1.3 实验室检查 采集受试者空腹静脉血，测定糖化血红蛋白(高压液相法)、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆固醇、甘油三酯以及空腹血糖。所有血标本均在我院中心实验室检测。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数、构成比表示。正态分布数据两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布数据采用非参数分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠糖尿病患者相关指标比较 145例患者中，共52例(35.9%)发生皮下脂肪增生。无增生组较有增生组孕周更短、糖化血红蛋白更低、每日胰岛素总量更少(P<0.05)。两组患者年龄、血压、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇、甘油三酯及空腹血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组患者胰岛素注射习惯比较 从表2可以看出，最常用的胰岛素注射部位是腹部(125例，86.2%)，上臂次之(17例，11.7%)，大腿最少(3例，2.1%)，两组间胰岛素注射部位比较，无显著差异(P>0.05)。相比增长组而言，无增长组患者对脂肪组织增生的了解更多，轮替注射部位也更多，重复使用胰岛素针头的人数更少，且每支针头使用次数更少。

3 讨论

3.1 妊娠糖尿病患者皮下脂肪增生的发生情况及危害 胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种肽类，是体内唯一可以降低血糖的激素；同时胰岛素是一种生长因子，可以促进糖原、脂肪以及蛋白质的合成，因此反复在同一部位注射胰岛素可能会导致该部位的皮下脂肪增生。有研究报道，注射胰岛素超过1年的糖尿病患者皮下脂肪增生的发生率为53.1%，且发生皮下脂肪增生的糖尿病患者体质指数更高[6]。此次研究显示，145例受试者中有52例(35.9%)发生皮下脂肪增生，这可能与妊娠糖尿病患者注射胰岛素的病程较短有关。虽然胰岛素注射患者中皮下脂肪增生并不罕见，但多数未能引起足够重视。调查结果显示，只有58例(40.0%)患者知晓皮下脂肪增生，且在发生皮下脂肪增生的受试者中知晓率更低，仅为26.9%。此外，出现皮下脂肪增生者的糖化血红蛋白更高，每日胰岛素注射总量更多，提示皮下脂肪增生对于妊娠糖尿病患者可能产生了一定不利影响。Young等[3]发现，注射于皮下脂肪增生部位时，胰岛素清除率要显著低于注射于非皮下脂肪增生部位。Blanco等[4]研究显示，患有皮下脂肪增生的糖尿病患者中有49.1%出现血糖波动，而在没有脂肪增生的患者中仅有6.5%出现血糖波动。此外，有皮下脂肪增生的患者中，39.1%发生过原因不明的低血糖，而在没有脂肪增生的患者中发生率仅为5.9%。此外，相比无皮下脂肪增生的患者，有皮下脂肪增生的患者每日胰岛素注射剂量平均增加15 U，造成了经济上的浪费[4]。

表1 妊娠糖尿病患者相关指标比较

表2 两组妊娠糖尿病患者胰岛素注射习惯比较

3.2 皮下脂肪增生的影响因素 Vardar等[7]的研究显示，皮下脂肪增生有3个主要的独立危险因素：胰岛素治疗时间，不进行注射部位的轮替以及重复使用针头。其中，胰岛素治疗的总时间是发生皮下脂肪增生的最强危险因素(OR=7.47，P=0.001)。由于妊娠糖尿病患者胰岛素治疗时间普遍较短，故此次研究未将胰岛素治疗时间纳入危险因素。且因胰岛素治疗的总时间在临床上属于不可控的因素，我们应当积极寻找其他危险因素。研究结果显示，没有发生脂肪增生的受试者更多采用轮替注射部位的方式(53.8% vs 26.9%，P<0.001)。部分患者可能由于在脂肪增生部位注射胰岛素疼痛较小而不愿轮替注射部位，但这也进一步加重了脂肪增生。临床实践中，护士应指导患者掌握2016版胰岛素注射指南推荐的注射部位轮替方案：将注射部位分为4个等分区域，每周使用1个等分区域并始终按照顺时针方向轮换注射[5]。此外，皮下脂肪增生的另一大危险因素是重复使用针头。反复使用的胰岛素针头容易弯曲毛糙。Blanco等[4]研究发现，当针头重复使用5次以上时，患者发生脂肪增生的风险明显升高。此次研究同样发现未发生皮下脂肪增生的患者更少重复使用胰岛素针头(71% vs 98.1%，P=0.002)且每支针头使用次数更少[(1.6±1.5) vs(3.1±2.5),P=0.002]。按照现行的医保规定，注射用针头属于患者自费项目，部分患者为节约费用重复使用胰岛素针头。临床工作中还需对所有注射胰岛素的患者加强教育，避免重复使用针头。有学者研究发现，胰岛素针头的长度也是皮下脂肪增生的重要影响因素[8]。因此次入组的患者均使用4 mm胰岛素针头，因此未比较不同长度针头间的差异性。4 mm的胰岛素针头不但可减少针刺疼痛，还能有效预防皮下脂肪增生。

4 小结

皮下脂肪增生在使用胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者中并不少见，发生皮下脂肪增生可能影响血糖控制、增加胰岛素的使用剂量。临床工作中应加强此类患者的宣教和护理，让患者意识到胰岛素注射治疗对于不同孕期都是安全可行的[5]。护士应通过指导患者选择4 mm的注射针头，定期轮替注射部位、避免在脂肪增生部位注射、避免重复使用针头等措施[9]，以有效预防和减少患者皮下脂肪增生的发生，促进血糖控制。