社区护士参与家庭医生主导的医养结合模式的效果评价

叶婷婷，沈 晔

(上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心，上海 200336)

我国已进入人口老龄化加速发展时期。 在养老问题突出的当下，社区护士如何在以家庭医生为主导的医养结合的居家养老服务模式中发挥积极作用，更好地深入社区为失能居家老年人提供所需医疗护理服务，使老年人老有所养、老有所医、老有所乐是亟待规范的问题。本文将居家养老和家庭医生工作室模式相结合进行实践研究，旨在促进社区护士在居家养老中的角色转换及能力提高。

1 家庭医生主导的医养结合模式的实施背景

据统计，2016年底上海市60岁及以上老年人口已占全市总人口的31.6%，而即将进入老年的56～60岁人群占户籍人口11.26%[1]。2013年7月开始，上海市人力资源社会保障局(市医保办)会同相关部门，以部分区的部分街镇为试点逐步推进开展了高龄老人医疗护理计划试点工作。辖区内符合条件的老年人，如经评估达到一定的护理需求等级后，则由取得执业许可证的第三方派遣执业护士提供上门服务，服务内容包括基础护理17项及临床护理11项。根据护理需求的等级评估结果，轻度或照护二级的老人每周可享受上门护理服务3 h；中度或照护三、四级的老人每周可享受上门护理服务5 h；重度或照护五、六级的老人每周可享受上门护理服务7 h。截至2017年11月，上海市长宁区仙霞街道所属辖区内老年人口占户籍人口的36%，高出全市比例。街道以开展相关试点工作为契机，着力推进社区失能老人的居家护理服务，实施了以家庭医生为主导，街道、居委、医疗、残联、志愿者协同帮扶的医养结合模式，社区护士在其中承担了评估、监督、护理、指导等职责。

2 家庭医生主导的医养结合模式中社区护士的遴选及服务内容

2.1 社区护士的遴选 选取从事临床护理工作10年以上，通过上海市“高龄老人医疗护理保障计划”评估培训并取得资格的社区护士2名。

2.2 社区护士的服务内容

2.2.1 评估及监督 针对社区有相关需求的老人，或接到社区高龄患者的相关申请后，2名社区护士共同上门对患者进行评估。社区护士依据评估情况如实在线填报相关信息，上传相关系统后自动生成评估等级；再由5名专家复评确认通过后，由社区护士根据评估结果对患者需求进行分类，同时启动相应条线的对接服务。患者签约后，护士协助家庭医生每2周上门评估1次，并及时调整措施，总干预时间为6个月。在“高龄老人医疗护理保障计划”实施过程中，社区护士需要明确保障计划的适宜人群，合理评估患者实际情况，并对第三方提供护理服务的质量进行监督。

2.2.2 提供基本护理服务 针对签约患者，社区护士可提供测量血压及指末血糖、送药到家、上门输液、观察营养状况、指导生活方式、建立健全数据档案等护理服务，并针对患者实际情况，提供具体的、有针对性的护理技术指导。

2.2.3 协助患者转诊及对接 我中心与区内的二级以及三甲医院互动密切，患者在病情发生变化时可及时与家庭医生取得联系获得医疗护理指导；同时家庭医生通过微信与上级医院取得联系，请会诊，讨论治疗方案，并且开通绿色通道快速预约，方便了社区居民就诊和检查，减少了排队等候时间。患者在上级医院经治疗稳定回归社区后，负责的社区护士会在2周内上门完善后续观察，指导其注意事项，并协助患者开展康复训练，真正做到无缝护理。

2.2.4 提供辅助器具使用指导 失能老年人的照护难点在于日常生活护理，如护理措施落实到位可以大大减少并发症的发生。基于对失能老人护理需求的评估，我中心与通过上海市老年学学会认证的相关护理辅具厂家取得联系，为社区老人提供老年护理床、自动护理床、自动翻身护理床3种选择。试点过程中，相关器具可供患者免费使用3个月，后期以租赁的方式提供(3种辅具租金分别为每月100元、200元和300元)。同时中心还提供旧床暂管服务，待患者使用完毕后可将旧床送回。其间，社区护士承担着多方联络及器具使用指导等职责，要求做到患者有问题时随叫随到。通过护士的指导，患者的主要照顾者能够合理使用辅助器具，极大降低了护理的人力成本，减轻了照护压力。

3 社区护士参与的居家养老服务模式效果评价

3.1 对象 以2016年11月在上海市长宁区仙霞街道在册登记的本街道40例失能老人为服务对象，同时以40例老人的主要照顾者为评价对象。40例老人中男28例，女12例，平均年龄(86.6±5.3)岁。纳入标准：日常生活能力(ADL)量表评分>40分，有重度功能障碍的患者；疾病以脑部后遗症为主；每日卧床时间超过12 h；经医师确认病情稳定。排除标准：恶性肿瘤、严重骨质疏松、多脏器衰竭的患者。

3.2 资料收集 社区护士在首次上门评估患者时同时对照顾者进行调查。向其说明研究的内容、目的、接受调查所需的时间，并可在中途任何时候退出，承诺对相关调查资料保密，不做其他用途。所有被调查者均签署知情同意书。对于年龄偏大、文化程度偏低及视力不佳的照顾者，均由上门的社区护士给予详细解释并逐条询问完成调查表。资料均当场收回，由研究者逐条检查、核对，有漏项者及时补填，以确保资料的完整性。

3.3 观察指标及工具 观察开展居家护理模式实施前后老年患者皮肤状况及主要照顾者的照顾负担变化情况。

3.3.1 主要照顾者一般资料调查表 由研究者自行编制，内容包括年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况、与患者的关系、是否与患者同住等。

3.3.2 主要照顾者负担量表(Caregiver Burden Inventory，CBI) 该量表由Novak和Guest于1989年编制，能较全面、有效地评定照顾者的负担，已在国际上被广泛采用[2]。CBI共24个条目，包括身体性负担4个条目、情感性负担6个条目、社交性负担4个条目、时间依赖性负担5个条目和发展受限负担5个条目。量表采用Likert 5级评分，从“完全不赞同”到“完全赞同”分别计0～4分，总分范围0～96分,得分越高表明照顾者负担越重。研究报道的量表Cronbach′s α系数为0.73～0.86[3]。2006年,岳鹏等[4]修订了中文版CBI,报道的Cronbach′s α系数为0.92，间隔2周的重测信度为0.93，各条目得分和量表总分相关系数为0.38～0.76。CBI由社区护士于患者签约后及随访6个月后分别上门进行评估。

3.3.3 老年患者压力性损伤发生情况 社区护士每2周进行1次上门评估，使用Braden压力性损伤评估量表进行评价，做好记录并存档。

3.4 统计学方法 所有调查数据采用Excel表格录入，使用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用均数、标准差表述，组间比较采用配对资料t检验；计数资料采用频数、构成比进行描述。

3.5 结果

3.5.1 主要照顾者一般资料 40名主要照顾者平均年龄(68.64±12.53)岁，照顾高龄失能老人平均时间(32.32±58.13)个月；每天平均照顾时间(11.32±8.52)h。详见表1。

3.5.2 开展居家护理前后患者主要照顾者照顾负担得分比较 见表2。

3.5.3 患者皮肤情况 40例患者在为期6个月的观察期内无新发压力性损伤。

3.6 讨论

3.6.1 医养结合模式中社区护士的作用 社区护士是最贴近社区居民的医疗护理人员，并且与社区的居委、街道、残联、志愿者组织等合作密切，由他们去推进医养结合事半功倍。社区护士在该模式的作用主要体现在评估、患者转诊信息的传报与对接、提供日常护理、辅助器具使用指导及相关联络等4个方面。社区护士在日常走访工作中可以及时有效地发现照护者存在的问题并给予专业的指导。如指导照护者了解预防压力性损伤的有效措施、掌握早期发现及处理的方法，指导照护者采取的正确体位做好自我保护等。结果显示，居家照护6个月后，40例患者均无新发压力性损伤，主要照顾者的照顾负担得分均明显降低(P<0.05)。

表1 高龄失能老人主要照顾者一般资料 (N=40)

表2 干预前后40例患者主要照顾者照顾负担得分比较(分，±s)

3.6.2 社区护士在社区医养结合实践中的角色转变 社区医养结合实践中，“医”是“养”的保障，而社区卫生服务中心和家庭医生工作制则是实现“医”的后盾。社区护士负责对辖区内的高龄失能老年人进行评估，因此必须对各部门的帮扶政策十分了解，并根据评估结果及老人的护理需求迅速整合现有资源，对相关问题提供政策支持，并在整个实施过程中予以监督和调整。在实践中，社区护士除了要承担常规的护理者和健康宣讲者角色外，更要凸显评估者、团队沟通者和项目决策者的职能。这就要求社区护士不仅要具备本专业能力还要有良好的团队沟通协调能力以及对于患者病情变化、转归的预判能力。这些能力的培养需要经过长时间的工作经验积累和全面的专业素养提高，对社区护士提出了很高的要求。目前多数社区卫生服务中心护士的能力距此要求仍有较大差距，如相关部门能够提供针对性的专业培训并出台相应规范，将有利于该模式在更大范围内推广。此外，可通过在高职院校和高等教育中增设与养老服务相关的专业和课程，以增加老年护理人才储备[5]。

4 小结

社区护士在以家庭医生为主导的医养结合模式中发挥着重要作用，能有效降低主要照顾者负担，合理有效利用各类社会资源，减少医疗资源的消耗。但由于本研究受人力、物力等限制，样本量较少，未能进行分组比较，也未能在后期继续跟踪调查，有待在未来的研究中继续深入探讨。