超声联合CT或MRI在诊断冠状动脉疾病中的应用比较

.河南省漯河市中心医院(漯河医专一附院)超声诊断科(河南 漯河 46000).河南省人民医院超声科(河南 郑州 450000)刘 燕 王玲云

冠状动脉疾病是临床常见病与多发病，指冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血性损伤，具有发病急、致死率高等特点[1-2]。早期诊断与干预在提高冠状动脉疾病患者生存率方面具有重要意义。冠状动脉造影术是目前诊断冠状动脉疾病的金标准，可以准确反映冠状动脉管腔形态，但其作为有创性检查可重复性差，，存在一定并发症，加之费用昂贵，临床应用受限[3]。超声、CT、MRI等影像学检查方法以其无创、安全、经济等优点受到研究者的重视。但在临床检查中具体选择何种检查方法以保证冠状动脉疾病诊断准确性目前尚存在一定争议。因此本研究选取我院2015年8月至2017年8月69例疑似冠状动脉疾病患者为研究对象，采用超声联合冠状动脉CTA或MRI检查，比较两种检查方法诊断冠状动脉疾病的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015年8月至2017年8月69例疑似冠状动脉疾病患者为研究对象。纳入标准：(1)拟诊为冠状动脉疾病；(2)1周内在我院接受超声心动图、CT扫描、MRI检查及冠状动脉造影术；(3)患者均了解本次研究目的，并签署知情同意书。排除标准：(1)严重心律不齐；(2)合并呼吸道疾病或屏气不良患者；(3)肝肾功能不全者；(4)造影剂过敏患者；(5)MRI检查禁忌证。本组患者，男46例，女23例，年龄49～77岁，平均(63.04±11.35)岁。所有患者均在超声心动图、CT扫描、MRI检查后1～3d接受冠状动脉造影术检查。

1.2 超声心动图采用荷兰飞利浦公司Sonos 7500型超声诊断仪，M3S探头，频率3.3MHz，连接心电图同步记录。患者取平卧位，平静呼吸，采集左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉、回旋支等图像。常规检查后开启彩色多普勒血流现象，冠状动脉狭窄表现为局部血流增速，彩色信号混叠，呈湍流信号，测量狭窄处增速血流的血流速度。参考相关文献[4-5]，以冠状动脉狭窄处血流速度与狭窄前血流速度比值为判断冠状动脉狭窄情况，比值＞2为冠状动脉狭窄，评估左冠状动脉主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉等4支冠状动脉狭窄程度。

1.3 CT扫描采用德国西门子Sensation 64层螺旋CT进行扫描，连接心电图同步记录。心率＞70次/min患者口服酒石酸美托洛尔片(国药准字H32025390，生产单位：阿斯利康制药有限公司)25mg，1h后开始CT扫描。患者取仰卧位，平静呼吸，扫描前进行屏气训练。平扫开始时患者屏气，扫描范围从气管隆凸水平至心脏膈面，扫描时间10s，管电压120kV，管电流720mA，螺距0.2，层厚0.67mm，矩阵512×512。平扫结束后，采用高压注射器经肘静脉团注碘海醇注射液(国药准字H20000591，生产单位：通用电气药业有限公司)100mL，注射速率3.5mL/s，注射完毕后同等速率注射50mL生理盐水，行增强扫描。将原始数据送至工作站，进行最大密度投影、曲面重组、容积重组等图像处理。参考相关文献[6-8]，评估左冠状动脉主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉等4支冠状动脉狭窄程度，以管腔≥50%为冠状动脉狭窄。

1.4 MRI检查采用荷兰飞利浦公司3.0T磁共振扫描仪，标准12通道相控阵线圈，连接心电图同步记录。心率＞70次/min患者口服酒石酸美托洛尔片25mg，1h后开始MRI检查。患者取仰卧位，平静呼吸，扫描中心定在心前区域，采用平衡式快速梯度回波序列(TR7.0ms，TE1.6ms)采集标准四腔心图像，扫描层面包括横断位、冠状位、矢状位。扫描参数：翻转角75°，层厚0.75mm，视野280mm×280mm×104mm，矩阵512×512×352。平扫结束后经肘静脉注射碘海醇注射液0.2mmoL/Kg，注射速率0.3mL/s，注射完毕后同等速率注射20mL生理盐水，行增强扫描。将原始数据传至工作站，进行多平面重建、曲面重建、最大密度投影等图像处理。参考相关文献[9]，评估左冠状动脉主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉等4支冠状动脉狭窄程度，将血管直径减少≥50%定义为冠状动脉狭窄。

1.5 冠状动脉造影术采用美国GE公司INNOVER2000数字减影血管造影机，患者取平卧位，连接心电图同步记录，常规消毒铺巾，1%盐酸利多卡因注射液(国药准字H33022621，生产单位：宁波大红鹰药业股份有限公司)局麻成功后，采用seldinger法经桡动脉穿刺，分别行左、右冠状动脉造影，对比剂采用碘普罗胺注射液(国药准字H10970417，生产单位：拜耳医药保健有限公司广州分公司)，左冠状动脉采用正头位、左肩位、蜘蛛位、右肝位，右冠状动脉采用左前斜位与右前斜位。参考美国心脏协会冠状动脉分段标准[10]，评估左冠状动脉主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉等4支冠状动脉狭窄程度，以管腔狭窄≥50%为冠状动脉狭窄。

1.6 统计学方法以冠状动脉造影结果为金标准，计算超声联合CT或MRI诊断冠状动脉疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率。选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，组间对比进行χ2检验，采用一致性分析的Kappa值分析，Kappa值≥0.75为一致性高。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影结果69例疑似冠状动脉疾病患者经冠状动脉造影术证实，管腔狭窄≥50%的冠状动脉共179支，管腔狭窄＜50%的冠状动脉共97支。

2.2 超声联合CT诊断冠状动脉疾病的准确性经超声联合CT检查，管腔狭窄≥50%的冠状动脉共167支，其中左冠状动脉主干21支、左前降支58支、左旋支40支、右冠状动脉48支。以冠状动脉造影结果为金标准，超声联合CT诊断冠状动脉疾病的灵敏度为89.4%(160/179)，特异度为92.8%(90/97)，阳性预测值为95.8%(160/167)，阴性预测值为82.6%(90/109)，总符合率为90.6%(250/276)，Kappa值为0.80。

2.3 超声联合MRI诊断冠状动脉疾病的准确性经超声联合MRI检查，管腔狭窄≥50%的冠状动脉共176支，其中左冠状动脉主干21支、左前降支61支、左旋支40支、右冠状动脉54支。以冠状动脉造影结果为金标准，超声联合MRI诊断冠状动脉疾病的灵敏度为92.7%(166/179)，特异度为89.7%(87/97)，阳性预测值为94.3%(166/176)，阴性预测值为87.0%(87/100)，总符合率为91.7%(253/276)，Kappa值为0.82。

2.4 超声联合冠状动脉CTA或MRI诊断冠状动脉疾病的准确性比较两种检查方案诊断冠状动脉疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率比较差异无统计学意义(χ2=1.235、0.580、0.404、0.790、0.202，P均＞0.05)。

3 讨 论

表1 冠状动脉造影结果

表2 超声联合冠状动脉CTA诊断冠状动脉疾病的准确性

表3 超声联合MRI诊断冠状动脉疾病的准确性

图1-2 男，49岁，左冠状动脉旋支中段狭窄。图1 超声心动图显示，近端血流未见加速，中段可见血流增速；图2 CT扫描容积重组可见，左冠状动脉旋支中段狭窄。图3-4 女，55岁，左前降支近段狭窄。图3 超声心动图显示，左前降支的侧支血流增速；图4 MRI检查曲面重建显示，左前降支近段狭窄。

冠状动脉是供给心肌血氧的动脉，分左右两支，其中左冠状动脉是优势动脉。在机体状态正常的情况下，冠状动脉内血流阻力较小，供血量与心肌需求量保持一定平衡，当冠状动脉分支发生狭窄病变时，供血能力明显减弱，引发心肌缺血性损伤。冠状动脉疾病主要病理改变为冠状动脉粥样硬化，冠状动脉狭窄的部位与数量均会对心肌缺血损伤范围造成影响。相关研究显示，冠状动脉疾病发生时，常见累及管腔依次为，左前降支、右冠状动脉、左回旋支、左冠状动脉[11]。冠状动脉造影术是一种有创性检查方法，被认为是诊断冠状动脉疾病的金标准，存在一定危险性。近年来无创性检查方法在冠状动脉疾病诊断中占有越来越重要的地位。超声心动图是一种临床常用冠状动脉探查方法，通过相干图像形成技术，非侵入性探测冠状动脉微细血流速度与状态。正常冠状动脉血流速度较缓，当冠状动脉出现狭窄病变时，血流束变细，局部血流增速，在超声心动图上表现为局部混叠信号，呈湍流现象。CT扫描也是一种无创性冠状动脉成像方法，本研究采用64层螺旋CT，具有较高扫描速度与时间分辨率，减少心率等因素影响，进一步提高图像质量，经图像重建后可多方位、多角度观察冠状动脉病变情况。李全等[12]采用64层螺旋CT探查冠状动脉疾病，发现其诊断冠状动脉疾病的灵敏度与特异度分别为92.3%、96.2%，在评估冠状动脉狭窄方面具有较高准确性。本研究显示，超声联合CT诊断冠状动脉疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率、Kappa值分别为89.4%、92.8%、95.8%、82.6%、90.6%、0.80，提示超声联合CT可以提供冠状动脉狭窄病变生理信息，帮助医师及时诊断冠状动脉疾病并予以干预。但CT扫描也存在一定局限性，相关研究显示，CT扫描难以有效识别较小软斑块，易误判冠状动脉远端血流，发生漏诊现象[13]。MRI具有较高空间分辨率与软组织分辨率，可以同时采集左、右冠状动脉图像，呈现包括动脉主干、中远段分支等在内的整个冠状动脉树状结构。相关研究显示，MRI检查可以有效辨别斑块组织，评估其易损性，为冠状动脉狭窄程度与病情判断提供一定依据[14]。本研究显示，超声联合MRI诊断冠状动脉疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率均较高。但MRI成像速度有限，易受生理活动影响，导致图像质量不稳定。超声心动图、CT扫描、MRI检查等冠状动脉疾病影像学检查方法各有其优缺点，为进一步提高冠状动脉疾病诊断准确性，本研究超声心动图基础上，联合使用CT或MRI，结果两种检查方案诊断冠状动脉疾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率比较差异无统计学意义，提示超声联合CT或MRI均可准确反映冠状动脉狭窄情况，为冠状动脉疾病诊断提供影像学依据，可根据患者个人意愿与经济状况选择不同检查方法。

综上，超声心动图、CT扫描、MRI检查均可获得冠状动脉疾病诊断图像，超声联合CT或MRI诊断冠状动脉疾病具有相似准确性，可用于冠状动脉疾病高危人群的检查。