支气管扩张剂用药须知

文/中日医院药学部主管药师 董大千 郭冬杰 摄影/段玉成

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的疾病，随着年龄的增长，慢阻肺在中老年人群中的发病率逐步升高，尤其是60岁以上人群的发病率更高。随着冬季的到来，肺部感染以及曾有支气管疾病病史的中老年人，应特别注意预防慢阻肺的发生，一旦出现长期、反复、逐步加重的咳嗽、咳痰、憋闷、气短甚至呼吸困难等情况，应及时就医诊治。

慢阻肺治疗药物中，支气管扩张剂处于核心地位。支气管扩张剂是指能对抗支气管收缩，快速改变气道平滑肌的张力，使呼吸气流更顺畅，最终解除呼吸困难症状的一组药物。

支气管扩张剂的分类

按照药物作用机制的不同，支气管扩张剂分为β受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物；按照药物作用时间的长短又分为短效β受体激动剂、长效β受体激动剂、短效抗胆碱能药物和长效抗胆碱能药物。

不同支气管扩张剂和各自的特点及用药注意事项

●短效β受体激动剂这类药物包括特布他林、沙丁胺醇、丙卡特罗等，有口服、静脉给药、吸入等剂型。药物作用特点是松弛气道平滑肌作用强，在数分钟内起效，支气管扩张效果一般维持4～6小时，但不良反应较多，对于敏感患者，可引发静息时心动过速，并有潜在的心律失常风险，同时也容易发生低钾血症。此类药物老年人应慎用，因为无论通过何种途径给药，都可能发生严重的躯体震颤。如果使用需注意不宜长期、单一、大剂量，初始剂量应低于成人常规剂量，如未达到充分的支气管扩张效果，再逐渐增加剂量。一旦出现上述不良反应需立即停用药物，若出现心绞痛、心率每分钟大于200次、肌肉痉挛等严重不良反应，需立即就医诊治。

●长效β受体激动剂这类药物有沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗等，为定量吸入制剂。福莫特罗较沙美特罗起效快，吸入后1～3分钟开始起效，作用持续时间达12小时左右，这两种药物每天给予2次即可达到良好的效果。茚达特罗的起效时间约为5分钟，每天给药1次，作用持续时间达24小时，支气管扩张作用为沙美特罗的2倍。此类药物的不良反应和短效β受体激动剂类似，但发生率较低，发生不良反应的严重程度也较轻。对于伴有心血管疾病的老年患者，沙美特罗应慎用，可能引发心动过速、心悸等。如果出现不良反应应立即停药，症状会自行缓解，如不能缓解并有加重趋势应及时就医。

●短效抗胆碱能药物代表药异丙托溴铵，药物起效时间较沙丁胺醇慢，但作用持续时间较长，一般达到6～8小时，且能够提高患者的运动耐量和肺功能；不良反应较β受体激动剂少，主要不良反应为口干、口苦、排尿困难等；对于有前列腺增生和闭角型青光眼的中老年患者应慎用。另外应避免药物进入眼睛，特别是有青光眼倾向的患者，如果误入眼内，会出现瞳孔散大、眼内压升高、眼痛、视物模糊等症状，一旦出现上述症状，立即就医治疗 。

●长效抗胆碱能药物代表药噻托溴铵，单次用药后对肺功能的改善作用可持续24小时以上，每天给药1次，老年人不需要调整剂量。噻托溴铵较长效β受体激动剂能更好地降低慢阻肺急性加重的频率。该药的耐受性和安全性良好，主要不良反应为口干、口苦、口中有金属味、便秘等，症状都较轻微，但如出现闭角型青光眼的征象，应停用药物，另外，如出现支气管痉挛，应立即给予吸入型短效β受体激动剂(如沙丁胺醇)，并停用此药。

●茶碱类常用药物包括氨茶碱、多索茶碱、二氢丙茶碱，对于稳定期慢阻肺有中度支气管扩张作用，但茶碱治疗的安全浓度范围小、个体差异大、影响因素多，临床应用时建议定期检测血药浓度。一般认为，茶碱达5微克/毫升即可使支气管扩张；10～20微克/毫升时最有效；但大于20微克/毫升容易中毒，出现胃肠道反应( 恶心、呕吐、腹痛等)、中枢神经兴奋(烦躁、失眠、头痛、抽搐等)；＞30微克/毫升时可有心血管症状，如心律失常、心搏骤停等；＞60微克/毫升可致大多数患者死亡。急性心肌梗死、低血压和休克时禁用茶碱类药物。多索茶碱临床应用较多，用药30分钟即可起效，作用维持时间持久，支气管扩张作用较氨茶碱强，引发中枢、心血管和消化系统的不良反应较少。

●吸入性糖皮质激素对于有急性加重慢阻肺病史的中度至极重度患者，吸入性糖皮质激素联合长效β受体激动剂(福莫特罗联合布地奈德、沙美特罗联合氟替卡松)比单药治疗效果好，但应注意每次服药后要用水漱口，在停用这类药物时需逐渐减量，不能突然停止使用。吸入性糖皮质激素的主要不良反应为心悸、口腔念珠菌感染、声音嘶哑，心动过速不常见，心律失常、心绞痛较少见；如出现喘鸣加重应停止用药，必要时就诊治疗。

另外需要注意的一点是，长期、单一应用一种作用机制的支气管扩张剂，可导致受体调节能力下降，容易出现耐药；而两种或三种不同作用机制的支气管扩张剂联合应用，能达到协同增强支气管扩张的效果，同时减少不良反应及慢阻肺急性加重的发生率。比如异丙托溴铵与沙丁胺醇合用，主要不良反应为沙丁胺醇所致的心动过速、心悸、震颤等，但症状较沙丁胺醇单药轻。