《伤寒论》经方治疗脂肪肝

施懿凌 于洋 罗永会 余光岚(通讯作者)

671000大理大学基础医学院1

650000昆明市中医医院2

脂肪肝是由多种因素引起的肝组织中脂肪蓄积过多的一种病变，有非酒精性和酒精性的区别[1]，现今对其发病机理还不明确，治疗以饮食调节，加强运动，杜绝饮酒为主。中医药对症治疗有一定效果，现从《伤寒论》中“胁痛”“腹满”“腹中疼”“痞满”“黄疸”等病症出发，应用经方加减治疗脂肪肝，浅议2例临床医案。

小柴胡汤方合四逆散

小柴胡汤首见于《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”书中小柴胡汤的组成：柴胡半斤，黄芩3两，人参3两，炙甘草、生姜各3两，大枣12 枚，半夏0.5 升。该方在临床中有和解少阳的功用[2]，方中柴胡入肝胆经，可疏散气机，黄芩苦寒，可清泄热结。二药相合，一升一降，共奏和解之意。半夏可燥湿化痰、消痞散结；生姜既可解半夏之毒，又可和胃；大枣、人参益气健脾，取其扶正袪邪；炙甘草既助扶正，又调和诸药。此原方可疏肝解郁、燥湿化痰，消痞散结，和胃化湿。

四逆散首见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方：炙甘草、枳实(破)、柴胡、芍药。该方有透胁解郁，疏肝理脾之功用。

四逆散方较小柴胡汤用药多枳实和芍药。枳实理气解郁、泄热破结，配柴胡既增强疏肝解郁之功效，又可升清降浊；芍药敛阴养血柔肝。

二方相合共奏透邪解郁，疏肝理气，消痞散结，清热化湿的功效，可加减治疗脂肪肝引起的胁痛、腹满、口苦、咽干、目眩、脉弦等症。

患者，男，39 岁，2014年7月20日初诊，两胁胀痛3 个月余，食后痛甚，近0.5年来口苦，咽干，食欲不振，偶有头晕，大便稀溏，小便黄，睡眠差。B 超提示：中度脂肪肝(2年余)。查体：体型肥胖，身高172 cm，体重98 kg，舌体胖大，舌苔黄腻，间有裂纹，舌尖偏红，脉弦滑。肝功能：AST 51 U/L，ALT 57 U/L；血脂：总胆固醇7.6 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白5.7 mmol/L。中医诊断：胁痛。证型：肝脾不和，湿热痰阻。西医诊断：脂肪肝，高脂血症。治疗方法：疏肝健脾，清热化湿。方药：小柴胡汤合四逆散加减。醋炒柴胡20 g，黄芩15 g，苏条参20 g，法半夏10 g，枳实10 g，白芍9 g，赤芍9 g，桔梗10 g。荷叶6 g，山楂9 g，茯苓10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，大枣2枚，生姜10 g。上药入水煎服，200 mL/次，2 次/d，1 剂/2 d。嘱增加运动，清淡饮食，适当控制食量。15 剂以后，胁痛症状明显改善，无口苦、咽干、眩晕，饮食、睡眠、二便正常。

按：该患者因肥胖所致痰湿体质，湿阻脾胃，有碍水谷运化，致使脾虚湿更胜。痰湿内甚，水停中焦，热从中生，致使肝脾湿热、脾虚肝郁而见胁痛明显，饮食不畅，大便稀溏，小便黄，并有口苦、咽干之症；痰邪上阻清窍，蒙蔽心神，可见头晕、睡差。方用小柴胡汤本为和解少阳之代表方，少阳之经循于胸胁，和解胸胁，配合四逆散疏肝健脾，使肝气调达，脾气健运化痰湿，痞消结散。方中变人参为苏条参增加清热益气之功，用二芍补泄兼施，白芍补湿热所伤肝阴肝血，赤芍清泻肝火，又有活血功效，加荷叶利湿消脂，涤痰化浊，桔梗清热利咽，茯苓健脾利湿，陈皮理气健脾，燥湿化痰。全方疏肝理气，清热化湿，消痞散结。

半夏泻心汤合栀子大黄汤

《伤寒论》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤组成：半夏半升(洗)，黄芩3两，干姜3两，人参3两，黄连1 两，大枣12 枚，甘草3 两(炙)。“酒黄疸，心中懊憹或热痛，梔子大黄汤主之。”栀子大黄汤组成：栀子14枚，大黄1两，枳实五枚，洗豆豉1升。

半夏泻心汤寒热平调，消痞散结。栀子大黄汤祛湿热，利黄疸。

患者，男，45 岁，平日喜饮酒，约250 mL/次，4 次/周，现以黄疸前来就诊，问诊脘腹胀满疼痛不适，食后肠鸣亢进，泄后痛减，时有干呕，晨起明显，饮食不畅，大便稀，3～5次/周，小便黄，睡眠尚可。查体，腹部平软，无压痛，肤色黄，面色发黄，有光泽，双目黄染，舌黄腻，有腐苔，舌底脉络迂曲，脉弦滑数。身高171 cm，体重78 kg，B 超提示：重度脂肪肝。肝功能：AST 107 U/L，ALT 98 U/L。中医诊断：黄疸。证型：阳黄。西医诊断：脂肪肝，酒精性肝炎。治疗方法：清热利胆，和胃化湿。方用半夏泻心汤合栀子大黄汤加减。方药：法半夏15 g，黄芩10 g，生姜6 g，南沙参15 g，黄连3 g，醋炒栀子15 g，酒炙大黄6 g，枳实10 g，赤芍20 g，香附15 g，白术9 g，大枣5枚，炙甘草6 g。嘱戒酒，饮食清淡，适量运动。10 剂后腹胀满疼痛有所改善，大便趋于正常，2次/d。原方继续服用。10剂后面部、巩膜黄染减退，腹胀满疼痛明显改善，大便正常，查舌苔，无厚腻。肝功能：AST 86 U/L，ALT 55 U/L。

按：该患者长期饮酒，湿热之邪长久侵袭机体，使体质偏阴虚，阴虚阳亢，黄疸发为阳黄，且黄色明亮有光泽。湿阻脾胃，而见腹胀疼痛、饮食不畅、大便不和，舌苔厚腻而腐。治疗以清热化湿，利肝胆，和脾胃之法，方用半夏泻心汤合以利胆退黄的栀子大黄汤加减，半夏化痰开窍，枳实化痰消积、破气除痞，香附理气疏肝，使腹胀痛之症消；黄芩、黄连清热燥湿，清上、下焦之热，白术健脾燥湿；大黄酒炙行活血化瘀之力著，微有清热泻火之力，赤芍清热散瘀；醋炒栀子可利胆退黄，清热除湿，醋炙引入肝经；南沙参养胃阴、清胃热，化痰补气；生姜、大枣、炙甘草和胃解毒，调诸药。全方共奏清热利胆、和胃化湿之功效。

汉代张仲景《伤寒杂病论》为中医古书四大经典之一，后世医家可从中吸取经典医方加以使用。脂肪肝为现代疾病，也可从其中病症而诊断为“胁痛”“痰浊”等范畴[3]。本文以小柴胡汤、四逆散、半夏泻心汤、栀子大黄汤合方加减治疗脂肪肝，确有四两拨千斤之感，叹中医经方博大精深，需后世医者潜心钻研，必有收获。