全科医生在社区慢病控制三级预防体系中的作用和优势

王莹

北京市海淀区田村路社区卫生服务中心，北京 100089

随着人们健康意识的逐步提高，社区居民对医疗服务的需求日益增长，全科医生在基层为社区居民提供及时有效、安全方便的医疗卫生服务[1]。全科医生承担着社区常见病、多发病的诊疗和转诊，社区慢性疾病的管理，预防保健、康复等健康管理服务。全科医生具有全科医学诊疗管理的优势，在社区慢性疾病的防治中发挥着极其重要的作用。

1 全科医学和全科医生的特点

全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科。其研究范围涵盖了各种年龄阶段与不同性别人群、各个器官系统的各类疾病的预防、筛查、治疗和随访，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期、综合、系统的疾病管理模式[2]。是集预防治疗、康复、保健、健康教育为一体的综合健康服务，体现了社会-心理-生物医学模式的特点。作为全科医学的主体，全科医生应该是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病与多发病诊疗和转诊、慢性病康复等持续性、综合性与个体化的全程健康管理服务，堪称人民健康的“守门人”与“护卫者”。美国家庭医生学会（AAFP）定义全科医生是指接受过家庭医疗这一范围较为宽广的医学教育培训的医生[3]。全科医生能够对各种常见病、多发病进行诊治，以处理早期未分化疾病为主。其特点是“宽”，融合心理、行为和临床技术为一体，为不同年龄、性别、疾病者提供综合服务[4]。

2 全科医生在社区慢病控制三级预防体系中的作用和优势

慢性病具有病程长、病因复杂或不明、并发症多、发病率和死亡率高的特点，主要包括高血压、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、癌症等。严重影响人们的生活质量，危害人类健康，但是慢性病还具有可预防和可控制的特点[5]。21 世纪的医学重心将从仅仅针对“已病”的诊断治疗，转移至对“未病”的健康管理和对“欲病”的有效干预。21 世纪的医学核心是建立和健全疾病控制三级预防体系，从而提供“病因防控-三早（早发现、早诊断、早治疗）干预-延缓病程-康复管理，最大限度降低疾病负担的全程化、持续化医疗服务[6]。在社区虽然不具备综合医院的“高、精、尖”的临床专科医师阵容和诊疗体系，但具备长期性和连续性；综合性和融合性；及时性和有效性；细化性和人文性的全科医学诊疗管理的优势，这将有助于持续提升社区慢性疾病防控效率。因此，全科医生在社区慢病控制三级预防体系中具有显著优势，发挥着极其重要的作用。

2.1 慢性病的二、三级预防，提高慢性疾病的控制率，降低致残率和病死率

慢性疾病的二级预防亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，防止或延缓疾病的进程和发展。慢性疾病的三级预防亦称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率，主要是对症治疗和康复治疗措施。全科医生在社区进行慢性病的二、三级预防，积极开展对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群的筛查，及早发现相关疾病，在社区或转诊至上级医院给予相应的诊治。全科医生对慢性疾病进行规范管理，给予慢性疾病患者药物和非药物治疗，通过对慢性疾病患者的定期随访、体检等方法及时了解患者病情，调整治疗方案，提高慢性疾病的控制率，防治相关疾病的并发症，并对某些慢性疾病进行康复治疗，降低致残率和病死率。

2.1.1 为患者建立并使用健康档案和家庭医生签约式服务 为慢病患者建立个人和家庭档案，详细记录基本信息、生活习惯（如：吸烟、饮酒史、饮食、运动、睡眠等）、疾病史、现存在的健康问题等。并与患者进行家庭医生签约式服务。对首次就诊的慢病（如高血压、糖尿病、冠心病）患者书写全科诊疗记录（SOAP）即：主观资料S（包括主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、生活习惯等）；客观资料O（查体、辅助检查）；评价A（包括诊断、鉴别诊断、存在的健康问题及问题程度和预后等）；计划P（包括辅助检查计划、药物治疗、非药物治疗、医生建议）。全科诊疗记录不仅详细记录了患者慢性疾病病情的动态变化、诊治经过，而且还对患者存在的健康问题程度和预后进行评价，不仅对疾病进行药物治疗，而且还对患者存在的相关疾病危险因素进行控制，强调非药物治疗的重要作用。对复诊的慢病患者进行规范化管理，每年进行不少于4 次的面对面随访，随访内容包括症状、查体、辅助检查、评估、治疗（药物和非药物治疗）、药物不良反应、控制是否达标、是否需要转诊等。体现了全科诊疗服务的整体性和连续性，慢性疾病管理的长期持续性。

2.1.2 个体化的药物治疗和监测反馈、细化管理，提高慢性病控制率 社区慢性病患者中老年人居多，尤其是老年患者往往不是单一病症种，而是存在多种合并症，用药种类较多。药物治疗时，需要根据患者具体病情，综合分析，既要考虑药效，又要考虑药物不良反应和可能存在的药物相互作用，更要考虑患者服药的依从性，给予个体化用药。全科医生在给予慢病患者开具处方进行药物治疗后，更为重要的环节是进行细化管理。及时监测患者血压、血糖、心率、血脂等各项指标，反馈患者用药后病情变化和是否存在药物不良反应，控制是否满意等情况，便于及时调整治疗方案或转诊。不仅通过患者就诊时的沟通，还通过与患者的面对面随访、电话或微信沟通等多种形式，及时了解患者用药情况，督促患者用药，提高患者服用的依从性，及时发现药物使用中存在的问题并给与用药指导。在2 型糖尿病药物治疗中，经常发现患者因口服降糖药物和胰岛素使用方法不当，使得药物不能正常发挥药效，造成血糖控制不良的情况。例如：①患者使用“阿卡波糖（拜糖平）控制血糖时，予餐前口服，血糖控制未达标。正确服用方法是：餐食嚼服。指导其使用正确服用方法后，血糖控制达标。②患者使用“胰岛素”控制血糖时，血糖控制较差，仔细询问患者使用步骤方法时，发现患者经常注射部位出现硬结而且很少更换针头，造成注射部位胰岛素吸收不良，实际使用剂量减少，影响药效的发挥。指导其正确使用方法后，血糖控制较前明显改善。在高血压药物治疗中，往往出现因药物服用时间和方法不当，或者患者依从性较差，自行停药，血压控制不良的情况。例如：①多数降压药物需要在清晨空腹口服，一些患者在早餐后服用，血压控制不良。指导其正确服用方法和时间后，药效正常发挥，血压控制达标。②患者服药后症状明显好转、血压达标后，自行停止服药，造成血压明显波动，再次升高。告知其遵医嘱规律服用，并在家记录自测血压，及时沟通反馈后，血压控制平稳并达标。指导慢性阻塞性肺疾病患者支气管扩张剂和激素吸入剂型的正确使用方法，以确保药物吸入气管内，发挥疗效。综上所述，个体化药物治疗后及时地监测反馈和细化管理，有效的沟通，不仅能够及时根据监测结果，调整药物治疗，而且还能发现并纠正存在的问题，使得药效得以正常发挥，从而使血压、血糖、心率、血脂等控制达标，提高高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的控制率。

2.1.3 人文化的非药物治疗，辅助慢性疾病指标达标 非药物治疗在慢性疾病的治疗中至关重要。它是控制高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病危险因素的有效手段。包括以下几个方面：①饮食治疗。低盐饮食可以有效降低血压，是盐敏感性高血压的辅助治疗。低脂饮食可以有效降低血脂，改善血脂异常，是控制冠心病危险因素的方法。糖尿病饮食可以有效降低血糖，是糖尿病治疗的重要方法。②运动疗法。控制体重，进行适量有氧运动，不仅可以使肥胖、超重人群减重或者达标，而且还是高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的治疗方法。③戒烟限酒、膳食平衡、心态平和、改善睡眠。是控制高血压、心脑血管疾病危险因素的有效方法。④长期家庭氧疗和呼吸功能锻炼是慢性阻塞性疾病的重要治疗方法。因此，全科医生在给予患者药物治疗的同时，采取非药物治疗方法控制慢性疾病，辅助慢性疾病指标达标。

2.1.4 防治慢性病的并发症，康复治疗，延长寿命，降低病死率 全科医生通过对慢性疾病患者的定期随访、体检等方法及时了解患者病情，调整治疗方案，防治相关疾病的并发症。并对某些慢性疾病进行康复治疗，延长寿命，降低病死率。例如：①全科医生定期检测尿微量白蛋白，可以及时发现早期高血压或糖尿病肾病，及时采取治疗措施，延缓甚至逆转并发症的发生和进展。②全科医生对于心血管疾病患者进行心脏康复治疗。心脏康复包括饮食、运动、心理、戒烟、和药物五大方面，重点是运动康复（制定运动处方）。尤其是在心脏康复的3 期，即处于心脏康复的维持期，是身体状态和危险因素控制将在最低限度或无人监督下进行，是持续终生的。③全科医生和康复医生协作共同进行脑血管疾病后遗症患者的康复治疗。

2.1.5 慢性病的双向转诊 全科医生对于慢性疾病的急性并发症、慢性并发症的急性加重、危重症（如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性脑血管病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、低血糖等）患者进行现场救治，并尽快将患者转诊至上级医院进一步诊治。对此类患者进行及时正确的初步处理，往往可以有效地缓解症状，稳定病情，生命体征的维持可以为危重患者转诊至上级医院的抢救和治疗赢得宝贵的时间和机会，最终挽救患者的生命。全科医生对于在上级医院确诊和治疗，病情稳定、治疗方案明确的慢性疾病患者，转诊至社区继续治疗和管理。

2.2 慢性病的一级预防，预防疾病的发生

慢性疾病的一级预防亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病的根本措施。针对社会、心理、行为等的一级预防已经成为慢性病预防的重点，健康促进是重要手段[7]。WHO 提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，是一级预防的基本原则。医生是把守群众生命健康的守门员。普及医疗养生知识，治病于未病，防病于未然，是救死扶伤的最高境界。生活方式与某些疾病，尤其是慢性疾病的发生密切相关。全科医生积极开展慢性疾病健康教育和咨询：如开展健康知识讲座、义诊、宣传栏、通过互建微信方式普及健康养生知识等。开展健康促进、行为干预，可以改变不健康的生活方式，形成健康行为方式，有益于健康，减少高血压、糖尿病、心脑血管等慢性疾病的发生。例如针对糖尿病前期（空腹血糖受损和糖耐量异常）的人群，指导其膳食平衡，尤其是低糖饮食，控制体重并进行适量有氧运动，可以延缓或逆转糖尿病的发生。

3 提高全科医生慢病防治管理的能力和专业技术水平

3.1 规范全科医生诊疗行为，提高全科医生的综合素质和能力

全科医生只有通过不断学习和实践，逐步提高理论知识水平和临床技能，规范诊疗行为，提高综合素质和能力（包括职业道德素质，专业素质，综合服务能力），才能充分发挥全科医生在慢病防治管理中的作用。全科医生综合素质和综合能力的提升对于提高基层医疗卫生服务水平、建立并完善分级诊疗制度，具有深远意义。

3.2 加强全科医生队伍的建设与培养，建立并完善全科医生制度和分级诊疗医学模式

全科医生是居民健康的“守门人”，是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理一体化服务。目前，我国全科医生的培养和使用尚处于初步阶段，全科医生队伍建设取得了一定的进展，但我国仍面临严重缺乏合格全科医生的情况。建立完善的以“岗位胜任力”为导向的全科医生培养过程考核体系，加强全科医生为主体的基层医疗卫生队伍的建设和培养，使其成为一支训练有素、干劲十足的全科医生团队。建立并完善全科医生制度和分级诊疗医学模式，加强全科医生队伍和基层医疗建设，是当今医疗卫生体制改革的重点和有效举措[8]，对于提高基层医疗卫生服务水平，改善就医资源集中，缓解人民群众“看病难、看病贵”，具有重要意义。