天降血栓通丸对胆石症合并糖尿病患者围手术期机体凝血状态的影响

王建华，王海明，李彦宁，袁宝众

(天津中医药大学附属北辰中医医院，天津 300400)

随着老龄化社会的到来和人们生活方式的改变，胆石症合并糖尿病患者在临床上越来越常见，同时多数患者具有长期服用抗凝药物(阿司匹林)的病史。虽然抗凝药物对糖尿病及其并发症的预后具有改善，但对于需要接受外科手术治疗的患者而言，可能会导致术中或术后出血的风险，所以临床上常规停止服用抗凝药物7天左右才进行手术[1]。但近年来随着新型中药抗凝制剂的研发，围手术期停止服用抗凝药物的理念受到质疑。

目前腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆石症的首选治疗方式[2]。故对于长期服用抗凝药物的胆石症患者而言，新型抗凝制剂的研发显得十分必要。天降血栓通丸是本院自主研发的抗凝制剂，本研究皆在探讨胆石症合并糖尿病患者围手术期持续服用天降血栓通丸对LC手术患者纤维蛋白原及D-二聚体和术中出血的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2016年12月在天津中医药大学附属北辰中医医院择期行LC的60例胆石症合并糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①经术前超声检查诊断，且术后标本确诊；②胆囊结石合并慢性胆囊炎；③患者具有符合长期服用阿司匹林的指征；④患者具有糖尿病病史或经内分泌科会诊确诊为糖尿病；⑤年龄在18～75岁；⑥临床资料完整可信；⑦患者术前已口服2周天降血栓通丸。排除标准：①胆囊结石合并急性胆囊炎需行急诊LC；②存在严重肝肾功能损害等手术禁忌症；③术后病理结果回报确诊为胆囊恶性肿瘤；④围手术期未按要求服用天降血栓通丸，中途退出本研究；⑤合并血液系统、心脑血管等疾病引起机体D-二聚体和血浆纤维蛋白原异常者；⑥中药过敏者。所有患者均自愿加入本研究，并签署知情同意书，且经过天津中医药大学附属北辰中医医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

将入选的60例患者随机分为实验组和对照组，每组各30例。实验组围手术期持续服用天降血栓通丸(2丸，2次/d)；对照组患者停止服用阿司匹林肠溶片1周后进行手术，术后第3天开始继续服用阿司匹林肠溶片。纳入本研究的患者手术均由同一个手术小组完成，麻醉方式采用气管内插管全身麻醉，使用四孔法进行切除胆囊。手术过程中间均进行充分止血，并记录术中出血量和手术时间。胆囊压力较高者术中进行胆囊减压。

1.3 药物来源

天降血栓通丸：中介蝮蛇400 g，地龙100 g，人参100 g，黄芪140 g，丹参140 g，川芎100 g，赤芍80 g，山楂200 g，烫水蛭40 g，葛根80 g，天麻80 g，降香20 g，石菖蒲80 g，安息香20 g。天津市北辰区中医医院研制，成品为棕褐色的大蜜丸，每丸重3 g。[批准文号为津药制字(临)Z20120938]。阿司匹林肠溶片(德国拜耳,批号:BJ42282)。

1.4 标本收集

收集胆石症合并糖尿病患者术前7 d、术前30 min及术后3 d的外周静脉血，送本院生化检验室进行检测；且采血时均为清晨空腹。

1.5 观察指标

比较两组患者外周静脉血中纤维蛋白原、D-二聚体含量；并通过病程记录比较两组患者的术中出血量和手术时间。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组术中出血量比较

全部患者均采用LC成功切除胆囊，对照组和实验组患者术中出血量分别为(14±5.77)mL和(13±5.52)mL，相比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者纤维蛋白原含量比较

经过采用全自动血凝仪检测发现，两组患者不同时间点(术前7 d和术后3 d)外周静脉血中纤维蛋白原含量相比较，均有统计学差异(P<0.05)；而术前相比较无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 纤维蛋白原水平比较

注：与对照组同时间段比较，*P<0.05

2.3 两组患者D-二聚体含量比较

经过检测两组患者不同时间点外周静脉血中D-二聚体含量发现，两组之间术前7天和术前外周血中D-二聚体含量相比较，无统计学差异(P>0.05)；而术后3天相比较具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 D-二聚体水平比较

注：与对照组同时间段比较，*P<0.05

3 讨论

随着社会生活方式等方面的改变，胆石症合并糖尿病患者的发病率近年来呈上升趋势，同时其术后潜在的并发症较非糖尿病患者显著升高，尤其是血栓事件的发生。抗凝药物尤其是阿司匹林肠溶片是糖尿病患者一级预防的重要组成部分，可以明显改善糖尿病患者心脑血管病的发病率，故阿司匹林成为临床上常见的药物，但是对于需要外科手术的患者而言，其具有显著增加术中或术后出血的风险，故围手术期是否能服用阿司匹林存在争议[3-4]。

众所周知，阿司匹林为非甾体类抗炎药物，具有解热镇痛的作用，同时适当的剂量可抑制血小板聚集、降低心脑血管血栓事件的发生。目前研究表明，阿司匹林发挥抗凝作用的机制是通过抑制环氧合酶-1(COX-1)，从而影响血栓素A2(TXA-2)的合成，达到负向调控血小板聚集的效应，抑制机体自身的高凝状态[5-6]。纤维蛋白原(FIB)是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其是反映机体高凝状态的重要指标[7]。众多研究表明，机体FIB的升高可促使纤维蛋白聚合体增多，介导血小板聚集反应，增加血管内血栓事件的发生[8]。D-二聚体是由FIB多种酶活化水解形成的一交联纤维蛋白，对于预测机体高凝状态具有十分重要的意义[9]。由于FIB和D-二聚体是临床工作中检测凝血功能的重要指标，所以本研究以FIB和D-二聚体代表机体的凝血状态。

中医学将糖尿病归为“消渴”范畴，认为本病是由禀赋因素、肝郁气滞、饮食不节等多种因素所致，其基本病机认为是脾肾亏虚。脾肾亏虚导致运化无力、气机郁滞、痰瘀血瘀，促使机体形成高凝状态，所以活血化瘀是糖尿病治疗的一重要理念。许祥云认为糖尿病与血瘀关系密切；陈筱云根据临床实践表明，活血化瘀在糖尿病的治疗中占有重要地位[10-11]。天降血栓通丸是由补阳还五汤加减而成，具有益气活血的功效，方中众多药物具有改善微循环、活血化瘀的功能。如川芎嗪通过抗剪切应力，能够起到抗血小板聚集、降低脂肪与胆固醇的效应，继而发挥控制血液黏度的作用；赤芍具有抑制血栓形成和动脉硬化的作用。本研究实验结果显示，实验组术后3天外周静脉血中FIB和D-二聚体含量较对照组明显降低，具有统计学差异。进一步分析发现，术前7天对照组FIB含量较实验组明显低下，提示术前7天时阿司匹林对FIB的影响较天降血栓通丸明显，且对术中出血无明显影响。

综上所述，胆石症合并糖尿病患者围手术期可以继续服用天降血栓通丸，并且具有改善糖尿病患者自身高凝状态的作用，从而间接表明其可以降低围手术期血栓事件的发生，对于糖尿病合并其他外科疾病的患者围手术期用药具有一定的借鉴意义。