三维动态MR子宫输卵管造影技术在不孕症中的应用研究

陈岩，于小利，王绍娟

南京中医药大学附属江苏省中医院 放射科，江苏 南京 210029

引言

近年来世界卫生组织统计表明，不育夫妇占已婚育龄夫妇的7%～15%[1]，中国育龄夫妇不孕不育发病比例达到1/8，不孕不育患者已超过5000万，并仍逐渐增加[2]。不孕症的发病因素中女性因素占60%，输卵管性不孕症占女性不孕原因的30%～40%，主要包括输卵管积液、输卵管炎、输卵管阻塞等。随着MR技术的不断发展，MR三维高时间、空间分辨率对比增强扫描技术、体部弥散成像联合常规MRI盆腔平扫及增强扫描的“一站式检查”，近年来被认为是不孕症女性生殖系统最准确、最全面、最安全的影像学检查手段之一[3]。磁共振子宫输卵管造影（Magnetic Resonance Hysterosalpingography，MR-HSG）检查先对盆腔行多序列平扫，再向子宫内注射对比剂使得宫腔输卵管显影，通过多时相扫描观察输卵管的形态、造影剂通过的通畅程度及盆腔内造影剂的弥散情况，获得全面的诊断信息。其突出优势是可以多参数、多序列、多方位成像，获得软组织图像分辨力高，更因其对生殖器官无电离辐射而适合育龄期不孕患者的检查。目前国内同行开展MRI-HSG多以注射生理盐水作为对比剂，以二维或三维水成像进行造影检查；本研究采用三维高分辨对比增强快速扫描序列，动态观察对比剂的通过及弥散情况，探讨MR-HSG对不孕症的病因诊断的价值，力求为临床不孕症患者提供一种更加准确、安全无辐射的检查方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2017年6月至2018年5月行三维动态MR子宫输卵管造影技术联合多参数MR成像的女性患者共53例，年龄24～43岁。检查前去除内衣、饰品等金属异物及磁性物品，告知检查时噪声及注意事项，进行呼吸及屏气训练。MR-HSG检查适应症包括：不孕症病因检查；其他检查怀疑有输卵管腔外粘连、梗阻、积水等；了解子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、异物等；盆腔及子宫附件其他慢性炎性、肿瘤性疾病等。MR-HSG检查禁忌症包括：内、外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术及检查；产后、流产、刮宫术后6周内；身体内金属植入物禁忌同其他MR检查。

1.2 仪器与扫描方法

使用西门子Verio 3.0T MR系统，平扫序列。t1_tse_tra；t2_tse_tra；t2_tse_tra_fs；t2_tse_sag；发现输卵管积水时行水成像t2_space_3d_cor_trig；三维动态造影使用基于FLASH技术的三维快速成像序列，名称 fl_3d_t1_CEMRA(pre/post)。注射造影剂的同时连续采集4次。注射造影剂后重复上诉t1_tse_tra_fs，观察造影剂在盆腔的弥散情况。具体扫描参数见表1。

表1 MR-HSG扫描参数

1.3 检查流程

检查流程如下：① 预约造影时间，以月经干净3～7日为宜；② 术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg解痉，避免或减少子宫、输卵管痉挛而造成插管困难或造成假像；③ 先行MR平扫；④ 患者下检查床，行经阴道宫腔内球囊双腔管插管术；密切观察有无人流反应综合征；⑤ 再次上MR检查床行造影检查，缓慢匀速注射造影剂10～20 mL，同时行多期扫描，注意注射压力及患者疼痛感觉。

1.4 MRI-HSG的技术要点

1.4.1 造影剂的配制

造影剂使用1:20的Gd-DTPA，钆剂浓度约为25 mmol/L，可加入非离子型CT用碘剂以增加混合液的黏度，每人剂量 10～20 mL。

1.4.2 注射造影剂与扫描的配合

造影剂注射应采用手动注射，注射者应与操作人员密切配合，注射速度不宜太快，注射速度据注射压力及受检者的耐受度及实时图像效果而定，设为0.3～1 mL/s，如注射时感觉造影剂通过顺畅，可即时开始第一期扫描；如遇患者疼痛或注射压力大时，需降低注射速度并适时停止。MR操作者应连续多期动态扫描，并及时查看实时图像中造影剂的扩散情况，对疑似输卵管狭窄或阻塞的患者行延时扫描。

1.5 图像后处理、报告

利用西门子后处理工作站对二维图像进行，对病变行长度，体积测量；对注射前后的多期薄层三维数据进行减影处理显示宫腔及输卵管的走形，再对减影前后的数据行多种后处理，如多平面重组、容积再现，仿真内镜、曲面重建、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等。对动态扫描的各期数据进行处理并做出诊断报告，对诊断结果进行统计。对图像质量进行主观评价，对两位医生的评价做一致性Kappa检验。

2 结果

2.1 图像质量主观评价

由2名放射科主任医师对图像进行后处理并作出诊断报告，同时对图像质量进行主观评价。评价标准如下：优，可清晰显示正常的输卵管中造影剂进入宫腔并沿输卵管弥散至盆腔，或能显示有病变的输卵管中断、扩张、闭塞、扭曲等，对比剂浓度适当，造影图像无运动及其他伪影；良，输卵管显示较清晰，对比剂浓度适当，无异物、运动伪影未对诊断产生影响；中，输卵管显示欠清晰，对比剂浓度过高或过低，有异物或运动伪影，勉强做出大部分诊断；差，对比剂未进入宫腔或输卵管，对比剂浓度太低无法识别，有异物或运动伪影，无法做出诊断。53例患者图像质量全部为优或良，皆可做出诊断，两名医师评价一致性极高（Kappa值=0.882）（表2）。

2.2 影像诊断结果

全部53例患者的双侧卵巢、宫腔、子宫肌层和内膜在常规扫描（T1WI轴位、T2WI轴位、T2WI矢状位、T2WI冠状面上均能清楚显示。根据动态扫描对比剂在输卵管伞部及卵巢周围弥散显影的时间诊断，输卵管畅通60根，通而不畅9根，输卵管不通32根（表3）。造影剂顺利到达宫腔无阴道外溢说明造影成功，动态扫描第一期输卵管全貌显影说明输卵管畅通；二到三期显示输卵管全貌根据其形态及管壁状况，考虑畅通或者通而不畅；四期及以上仍无法显示输卵管全貌或盆腔弥散期无造影剂溢出，考虑输卵管阻塞（图1）。

表2 两名医生图像质量主观评价（例，n=53）

表3 患者MR-HSG动态扫描各解剖位置造影剂显影情况

图1 卵管阻塞患者MRI输卵管造影

53例患者中，子宫卵巢及输卵管无明显异常（17例）；影像学异常表现诊断为单侧输卵管阻塞（18例）、双侧输卵管阻塞（7例）、双侧输卵管欠通畅（5例）、单侧输卵管欠通畅（6例）。上述输卵管病变伴发输卵管积水（11例），其他异常表现包括子宫肌瘤（4例），巧克力囊肿（3例），盆腔炎症积液（8例），多囊卵巢（2例），双角子宫（1例），见图2。

3 讨论

3.1 不孕症子宫输卵管造影的检查技术进展

目前子宫输卵管造影的检查方法中，腹腔镜通染液试验输卵管通畅性检查的“金标准”，但是因其为有创性检查，应用较少。X线子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是目前最常用的经典筛查方法，其优点包括操作简单、价格低廉、显影清晰，但是也存在弊端，包括患者生殖器官受X线电离辐射；对盆腔疾病诊断准确率低；检查后不适宜近期受孕；碘过敏者不能使用等[4]。十几年前，高空间时间分辨率动态三维技术核磁技术尚未开发，斯坦福医院的Yousef等[4]设计组装了X线摄影/0.5 T永磁磁共振联合成像系统，可同时获取高质量的X-HSG和MR-HSG图像，还可以对MR图像及X线片进行叠加，以此提高HSG的诊断率。三维四维子宫输卵管超声造影是近年来产生的超声技术，利用宫腔内注射对比剂（最常用的是第二代超声微泡对比剂Sono Vue）行三维、动态实时显像，在一定程度上可替代子宫输卵管碘油造影，但其可行性和准确性有待研究证实[5-7]。CT-HSG要求MDCT探测器大于64排，5 s内完成扫描，高时间、空间及密度分辨率，MDCT 320排、512排1 s内完成扫描，可获得动态实时数据，显示造影剂通过输卵管弥散至腹膜腔的过程，对比剂为稀释的非离子型碘剂，但因其X辐射线辐射易产生生物损伤，应该尽量使用低剂量扫描技术[8]。MR-HSG作为“一站式检查”，因其多参数成像、高软组织分辨力、无电离辐射的优势，被认为是不孕女性生殖系统最准确、最全面、最安全的影像学检查手段。Unterweger等[9]通过10例3D MR-HSG与X线碘油造影对照，显示出良好的诊断一致性，为不孕症提供更舒适，而且避免卵巢辐射暴露的新方法。MR-HSG可有效地显示输卵管通畅度，对疑似子宫异常或宫外疾病的不孕症女性的评估是必要的[10]。

图2 输卵管积水患者MRI输卵管造影

3.2 MR-HSG对比剂选择及配制

用生理盐水做对比剂，行动态二维水成像，王美豪等[11]采用单次激发FSE（Fast Spin Echo）序列行冠状面扫描，层厚50 mm；经球囊双腔管以0.25 mL/s的流率向宫腔内注射15 mL生理盐水，单次激发FSE序列进行连续水成像约60 s，共10帧图像。张俊杰[12]通过实验研究使用稀释的CE-MRA用造影剂Gd-DTPA最适合浓度为25 mmol/L，即1:20钆剂。优势是肾脏排泄，安全、过敏率低，浓度及粘度均远低于碘剂，不易造成盆腔粘连，对粘膜的刺激小，病人痛苦少。Carrascosa等[8]用20 mL混合液（1 mL钆剂：29 mL碘剂：70 mL生理盐水），注射速率0.3 mL/s得到了理想的显示效果。

3.3 MR-HSG技术进展

MR-HSG需要在高场强设备配备相关的三维高时间、空间分辨率对比增强扫描技术及水成像技术等等。MR水成像技术，包括二维单次激发快速自旋回波及三维变角激发高分辨率快速自旋回波成像等。三维高时间、空间分辨率对比增强扫描技术，包括高分辨率对比增强磁共振血管成像技术，三维扰相梯度回波T1WI如快速小角度激发FLASH等[13]。近年来开发的对比剂动态显像技术/时间分辨的血管造影序列时间分辨率达到秒级，可行四维动态成像[14-15]。Sadowski等[10]使用TRICKS序列对17名女性不孕症患者行MR-HSG，通过动态观测对比剂通过输卵管的过程及情况，评价输卵管通畅状况，效果接近于DSA。Unterweger等[9]通过向宫腔注射稀释的钆对比剂，利用3D-FLASH序列采集三维数据并进行最大密度投影MIP，得到了清晰的输卵管影像，除了3例插管脱落影响诊断的患者外，MR-HSG获得了与X-HSG完全一致的诊断效果。Carrascosa等[16]使用3.0 T MR的TRICKS序列对116名不孕症女性行MR-HSG，获得了96.5%的成功率，并称MRHSG是一种可行、简便、快速、安全、耐受性好的检查方法。越来越多的临床研究证实，MR-HSG可以作为女性不孕患者诊断的“一站式”解决方案。

4 结论

三维动态MR子宫输卵管造影技术联合多参数MR成像，能明确显示女性盆腔、子宫、卵巢、阴道的结构及病变，能显示输卵管的形态及扩张程度[15-16]，还能动态观察输卵管的通畅程度，又因其安全无辐射的特点，必将在女性不孕症中的病因诊断及疗效评价上展示其重要作用。